右美托咪定對肺癌根治術患者術后鎮(zhèn)痛及免疫功能的影響*

劉文良 余雪美 熊朝暉

(廣安市人民醫(yī)院麻醉科，四川 廣安 638500)

肺癌根治術是臨床治療肺癌的常用手段，但部分肺癌患者術前已存在免疫功能低下，手術刺激、麻醉藥物、術后疼痛等會引起機體應激反應，進一步加重免疫抑制，延長術后恢復時間，影響疾病轉歸。有研究報道，術后鎮(zhèn)痛可減輕機體免疫抑制程度[1]。因此，選取合適藥物進行圍手術期鎮(zhèn)痛在改善術后免疫抑制中具有積極意義。嗎啡是常用鎮(zhèn)痛藥物，可減輕術后疼痛，但隨著用藥劑量的增加，易引起惡心、嘔吐等不良用藥反應。右美托咪定屬于高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感神經抑制等效果，經靜脈給藥對阿片類鎮(zhèn)痛藥物有增效作用。有文獻報道，術中右美托咪定可減少嗎啡用藥劑量，減少不良用藥反應[2]。本研究以擇期肺癌根治術患者作為研究對象，探討圍手術期給予右美托咪定對肺癌根治術患者術后疼痛、免疫功能、嗎啡鎮(zhèn)痛用藥劑量等的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年8月～2015年8月醫(yī)院擇期肺癌根治術患者84例作為研究對象，均經手術病理證實為ASAⅠ～Ⅱ級，采用隨機數(shù)表分為右美托咪定組和對照組各42例。右美托咪定組中男性27例，女性15例，年齡41～71歲，平均(57.16±3.16)歲；體重指數(shù)19.4～24.9kg/m2，平均(22.04±1.08)kg/m2。對照組中男性25例，女性17例，年齡39～70歲，平均(56.17±3.51)歲；體重指數(shù)19.8～25.1kg/m2，平均(22.31±1.10)kg/m2。排除嚴重肝腎功能障礙，呼吸系統(tǒng)疾病；免疫疾病；長期服用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑；嗎啡用藥禁忌癥；術前未行放化療治療。經醫(yī)院倫理協(xié)會通過，患者及家屬知情并自愿簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)

1.2 方法 兩組患者入手術室前30min肌注阿托品，進入手術室后均開放靜脈，常規(guī)檢測心率、心電圖、脈搏、血氧飽和度、血壓等，麻醉誘導給予咪唑安定0.05mg/kg、舒芬太尼0.06μg/kg，羅庫溴銨0.8mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，麻醉誘導結束后行氣管插管機械通氣。麻醉維持采用丙泊酚靶控輸注靶濃度5mg/kg·h-1，瑞芬太尼0.3μg/kg·h-1，根據(jù)麻醉情況間斷注射維庫溴銨維持肌松。關胸時停止注射肌松藥物。

右美托咪定組麻醉誘導時泵注右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產批號：131108)0.5μg/kg·min-1，10min后以0.4μg/kg·h維持至術畢。對照組術中采用同樣方法給予同等劑量的生理鹽水。兩組術后鎮(zhèn)均采用Gematar-7型自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)泵給予靜脈鎮(zhèn)痛，鹽酸嗎啡注射液(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，生產批號：140730)80mg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至200ml，維持劑量為0.3mg/h，患者根據(jù)疼痛情況自行追加嗎啡2mg，兩次PCA追加嗎啡的時間間隔8min以上，鎮(zhèn)痛時間為48h。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組術后自主呼吸恢復時間、拔管時間。②記錄兩組術后12h、13～24h嗎啡用量及術后48h有效PCA次數(shù)。③術后4h、12h、24h、48h發(fā)放視覺模擬評分(VAS)評估患者疼痛程度，評分范圍0～10分，分值越高提示疼痛程度越嚴重。④麻醉誘導前(T0)、拔除氣管即刻(T1)、術后24h(T2)、術后48h(T3)，取EDTA-K2抗凝靜脈血50μL置入流式試管中，加入CD4-異硫氰酸熒光素(FITC)、CD8-藻紅蛋白(PE)抗體混合均勻，室溫下放置20min，加入紅細胞溶解液450μL，并用磷酸鹽緩沖液洗滌2次后加入磷酸鹽緩沖液500μL,2h內采用FACS caliber 流式細胞儀(BD公司，美國)檢測外周血T淋巴細胞CD4+、CD8+、CD4+/CD8+；CD4-FITC抗體、CD8-PE抗體標記的小鼠IgGI同型對照抗體購自美國eBioscience 公司，抗人CD4-FITC抗體、CD8-PE抗體、FITC及PE標記的小鼠小鼠IgGI同型對照抗體購自美國Backman-Coulter公司。⑤記錄兩組鎮(zhèn)痛期間不良用藥反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用%表示，采用Fisher 確切概率法或χ2檢驗，計量資料采用±s表示，不同時間點比較采用重復測量的方差分析，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復時間比較 右美托咪定組術后自主呼吸恢復時間、拔管時間短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1兩組患者術后恢復情況比較

Table1Comparisonofpostoperativerecoverybetweenthetwogroups

組別n自主呼吸恢復時間(min)拔管時間(min)右美托咪定組42928±2971425±628對照組 421354±3861901±755t56693141P00000002

2.2 兩組患者術后48h嗎啡用量及有效PCA次數(shù) 右美托咪定組術后12h、術后13～24h及48h有效PCA次數(shù)均少于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術后不同時間點VAS比較 與術后4h比較，兩組患者術后12h、24h、48h VAS評分均明顯下降(P<0.05)；右美托咪定組術后4h、12h、24h、48h VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表2兩組患者術后48h嗎啡用量及有效PCA次數(shù)

Table2MorphinedosageandeffectivePCAnumberof48hinthetwogroupsafteroperation

組別n嗎啡用量(mg)術后12h術后13～24h48h有效PCA次數(shù)(次)右美托咪定組422426±4641738±7162125±368對照組 423505±4692861±6293416±627t10599763611499P000000000000

2.4 兩組患者不同時間點T淋巴細胞比較 與T0時比較，T1、T2、T3時CD4+、CD4+/CD8+均有所下降(P<0.05)，CD8+無明顯變化(P>0.05)；與對照組不同時間點比較，右美托咪定組T1、T2、T3時CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組(P<0.05)，見表4、圖1。

表3 兩組患者術后不同時間點VAS比較Table 3 Comparison of VAS between the two groups at different time points after operation

注：與術后4h比較，①P<0.05

表4 兩組患者不同時間點T淋巴細胞比較(×10-2) Table 4 Comparison of T lymphocytes at different time points in the two groups

注：與T0比較，①P<0.05；與對照組相同時間點比較，②P<0.05

圖1 流式細胞儀測定CD4+和CD8+水平Figure 1 CD4+ and CD8+ 注：a.T0時CD4+;b.T2時CD4+;c.T0時CD8+

2.5 兩組患者鎮(zhèn)痛期間不良反應發(fā)生率比較 右美托咪定組鎮(zhèn)痛期間不良反應發(fā)生率為16.67%明顯低于對照組中的38.10%(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者鎮(zhèn)痛期間不良反應發(fā)生率比較Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups

3 討論

術后疼痛屬于一種急性疼痛，若未及時抑制或消除，可能誘發(fā)一系列問題，如加重生理創(chuàng)傷、影響術后恢復、加重免疫抑制等。嗎啡屬于阿片類藥物，具有強大鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)定作用，常用于術后鎮(zhèn)痛中。然而，隨著嗎啡用藥劑量的增加，可能誘發(fā)惡性、嘔吐、心動過緩、呼吸抑制等不良反應[3]。右美托咪定屬于α2腎上腺素受體激動劑，對α2受體的選擇性是可樂定的8倍以上，且半衰周期短，可在短時間發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)定、抗焦慮等效果[4-5]，且無明顯呼吸抑制作用，對圍手術期血流動力學無明顯影響；抑制交感神經，降低體內兒茶酚水平，減輕機體應激反應；與阿片類藥物具有協(xié)同鎮(zhèn)痛的作用，減少圍手術期麻醉用藥劑量，降低鎮(zhèn)痛相關不良反應[6-7]。有研究指出，右美托咪定與阿片類藥物合用可延長阿片類藥物的鎮(zhèn)痛時間，增加鎮(zhèn)痛效能，減少嗎啡用藥劑量[8-9]。Siyilci等[10-12]以擇期乳突切除術患者作為研究對象，持續(xù)泵入右美托咪定輔助鎮(zhèn)痛，獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，且術后阿片類鎮(zhèn)痛藥物劑量明顯減少。

本組研究中，右美托咪定組術后自主呼吸恢復時間、拔管時間短于對照組(P<0.05)，觀察組術后48h嗎啡劑量和有效PCA次數(shù)均少于對照組，術后4h、12h、24h、48h VAS評分低于對照組(P<0.05)，說明右美托咪定可減少嗎啡鎮(zhèn)痛劑量，提高鎮(zhèn)痛效果，認為與以下原因有關：①術中給予右美托咪定可起到超前鎮(zhèn)痛的效果，減少手術操作引起的外周及中樞敏化，減輕術后疼痛感。②與阿片類藥物具有協(xié)同鎮(zhèn)痛的作用，即可從α2-AR與μ受體兩方面共同發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，增加鎮(zhèn)痛效能[13-14]。本組研究中，與T0時比較，兩組T1、T2、T3時CD4+、CD4+/CD8+細胞水平均有所下降(P<0.05)，說明肺癌患者圍手術期均會伴隨免疫功能下降。與對照組不同時間點比較，右美托咪定組T1、T2、T3時CD4+、CD4+/CD8+細胞水平均高于對照組(P<0.05)，說明右美托咪定能減輕肺癌患者圍手術期免疫抑制狀態(tài)，與傅鋼蘭等[15-17]研究結果一致。胡曉峰等[18-20]研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定可減輕全麻手術患者圍手術期應激反應，減輕免疫抑制。

4 結論

本文結果表明，圍手術期右美托咪定輔助術后嗎啡鎮(zhèn)痛能縮短術后恢復時間、減少嗎啡用藥劑量、提高鎮(zhèn)痛效能、減輕圍手術期免疫抑制和減少術后疼痛的不良反應。

[1]麥偉良.地佐辛與氟比洛芬酯對乳腺癌圍術期鎮(zhèn)痛效果與免疫抑制的影響[J].重慶醫(yī)學,2015,44(14):1970-1972.

[2]王春花,王士雷,宋建防,等.右美托咪定復合嗎啡硬膜外給藥對剖宮產術后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].廣東醫(yī)學,2011,32(15):2044-2046.

[3]唐小平,楊穎.小劑量嗎啡、地塞米松及嗎啡-地塞米松伍用布比卡因對硬膜外腔術后鎮(zhèn)痛作用療效觀察[J].西部醫(yī)學,2012,24(6):1157-1158.

[4]王言武,孫岸靈.多模式鎮(zhèn)痛對下肢骨折患者術后疼痛、炎性因子及免疫功能的影響[J].安徽醫(yī)藥,2015,19(5):974-977.

[5]Aboushanab O H, El-Shaarawy A M, Omar A M,etal. A comparative study between magnesium sulphate and dexmedetomidine for deliberate hypotension during middle ear surgery[J]. Egyptian Journal of Anaesthesia, 2011, 27(4):227-232.

[6]張惠,王國年.右美托咪啶的鎮(zhèn)痛機制及臨床應用[J].西部醫(yī)學,2012,24(9):1828-1829,1833.

[7]Shukry M, Miller J A. Update on dexmedetomidine: use in nonintubated patients requiring sedation for surgical procedures[J]. Therapeutics & Clinical Risk Management, 2010, 6:111-121.

[8]斯妍娜,韓流,王曉亮,等.右美托咪定對術后嗎啡自控鎮(zhèn)痛效果的影響[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(10):953-955.

[9]徐輝,史瀟,李梅娜,等.術中靜脈應用不同劑量右美托咪定對老年患者術后硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛的影響[J].中國老年學雜志,2014,34(3):678-680.

[10] Sitilci AT,Ozyuvac E,Alkan Z,etal.The effect of perioperative infused dexmedetomidine on postoperative analgesic consumption in mastoidectomy operations[J].Agri,2010,22(3):109-116.

[11] 趙剛,蔡建明,路牧,等.右美托咪定復合丙泊酚在無痛腸鏡檢查中的應用[J].中國臨床藥理學與治療學,2013,18(1):95-99.

[12] 胡彥艷,秦丹丹,葉鳳青,等.舒芬太尼復合氟比洛芬酯PCIA對老年肺癌根治術患者細胞免疫功能的影響[J].臨床麻醉學雜志,2013,29(10):962-964.

[13] 陳嘯風,柳碩巖,鄭慶豐,等.持續(xù)切口灌注羅哌卡因對肺癌術后患者疼痛緩解的臨床研究[J].河北醫(yī)學,2014,20(12):2046-2047.

[14] 張偉,周東紅,金孝岠,等.右美托咪定對術后嗎啡自控鎮(zhèn)痛的影響[J].江蘇醫(yī)藥,2012,38(12):1428-1429.

[15] 傅鋼蘭,王萌,徐曉瑩,等.右美托咪定對乳腺癌根治術患者圍術期T淋巴細胞亞群的影響[J].中華實驗外科雜志,2014,31(5):944-946.

[16] 楊自娟,張興安.右美托咪定的臨床應用研究[J].中國藥物與臨床,2013,13(2):189-191.

[17] 王愛貞,王光,鄭蘭華,等.胸腔鏡肺癌根治術與開胸肺癌根治術患者圍術期免疫指標及應急激素對比[J].中國醫(yī)學裝備,2016,13(12):92-95.

[18] 胡曉鋒,何丹楓,盧樹昌,等.右美托咪定對乳腺癌根治手術患者圍術期應激反應激素及術后細胞免疫的影響[J].實用癌癥雜志,2015,30(5):669-672.

[19] 鄧豫,郝志鵬,付向寧,等.“精準醫(yī)療”理念下單孔VATS肺癌根治術的發(fā)展現(xiàn)狀、應用細節(jié)和展望[J].中國肺癌雜志,2016,19(6):371-376.

[20] 趙剛,嚴敏,郁麗娜,等.右美托咪定(DEX)復合丙泊酚用于無痛胃鏡檢查的臨床效果及安全性[J].復旦學報(醫(yī)學版),2012,39(6):625-628.