腹主動脈球囊阻斷術在兇險性前置胎盤剖宮產術中的應用*

鄧 洪 劉興會 敬懷波

(1.四川大學華西第二醫院產科，四川 成都 610041；2.成都市婦女兒童中心醫院產科，四川 成都 610031； 3.成都市婦女兒童中心醫院介入科，四川 成都 610031)

前置胎盤是產科危急重癥，是妊娠晚期嚴重并發癥，其中有剖宮產史的前置胎盤常導致產時、產后不易控制的大出血，顯著增加了子宮切除及母兒不良的預后風險而被定義為“兇險性前置胎盤”[1]。前置胎盤合并胎盤粘連、胎盤植入是引起產時、產后大出血的主要原因[2、3]。近年國內外專家應用腹主動脈球囊阻斷術減少兇險性前置胎盤合并胎盤粘連、植入術中、術后出血效果滿意[4]。本文總結了我院應用腹主動脈球囊阻斷術在兇險性前置胎盤剖宮產術中的臨床效果；同時分析不同胎盤附著部位在兇險性前置胎盤的術中情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2012年11月～2016年11月在成都市婦女兒童中心醫院就診的78例剖宮產術中、術后確診為兇險性前置胎盤的孕婦并分為A、B兩組：A組47例行腹主動脈球囊阻斷法剖宮產術；B組31例行常規剖宮產術。兩組孕婦剖宮產術前一般資料比較無統計學差異(P>0.05)見表1。

表1 兩組孕婦剖宮產術前情況對比表Table 1 The condition of pregnant women before cesarean section

1.2 研究方法

1.2.1 手術方法 ①剖宮產術前：A組在剖宮產術前需在數字減影手術室行腹主動脈球囊導管預置術并行兇險性前置胎盤術前準備；B組只作兇險性前置胎盤剖宮產術前準備。②剖宮產術中：A組胎兒娩出后，介入科醫生立即緩慢向球囊內注入生理鹽水15～18ml，使球囊逐漸充盈阻斷腹主動脈；A、B兩組患者均由高年資產科醫生主刀手術，并根據胎盤附著于子宮壁部位，胎盤與子宮壁有無粘連、植入、植入面積及深度，決定是否行胎盤剝離術或者直接同胎盤連同子宮一并切除。③剖宮產術后：A組剖宮產術后介入科醫生再次行盆腔血管造影，個別仍有少許活動性出血者，加用子宮動脈栓塞，術畢拔除腹主動脈球囊導管后入成人監護室；B組則直接入成人監護室。

1.2.2 成人監護室處理：觀察兩組產婦生命體征等情況，根據術中、術后出血量、輸血量及成分再次評估決定是否需要繼續補液及輸血、預防感染等處理。A組產婦術后72小時根據血凝試驗給予低分子甘素鈉5000IU 皮下注射抗凝預防下肢動脈血栓，嚴密監測血凝試驗。

1.2.3 根據術中胎盤剝離情況分為：正常剝離、胎盤粘連、胎盤植入三種情況，故將A、B兩組分別分為A1B1、A2B2、A3B3等亞組。

1.3 研究指標 分別比較A組、B組間相同胎盤剝離的三個亞組情況(A1與B1,A2與B2,A3與B3)剖宮產術中出血量、術后24小時出血量、輸紅細胞懸液量、手術時間、發生DIC機率、切除子宮機率；比較A、B兩組內胎盤附著于子宮前壁、后壁及側壁、前壁及后壁術中出血量、術后24小時出血量、輸入紅細胞懸液量、DIC發生率、切除子宮率。A組產婦并研究胎兒射線暴露時間及劑量。采用稱重法及容積法評估出血量。根據數字減影血管造影劑上顯示的透視時間和皮膚X射線吸收劑量，記錄輻射時間和劑量。

2 結果

2.1 胎盤正常剝離的兩亞組孕婦(A1、B1兩亞組)術中、術后24小時出血量、輸紅細胞紅細胞懸液量、手術時間均無統計學差異(P>0.05))，A1、B1亞組均未發生DIC、子宮切除情況，兩亞組術中情況，見表2。

Table2ConditionduringoperationofA1groupandB1group

組別術中出血量(mL)術后24小時出血量(mL)輸紅細胞懸液量(mL)手術時間(min)A1組525+125597+133167+28147+6B1組710+105770+120292+27549+8t3931331811030614P0795097309640717

2.2 胎盤粘連的兩亞組孕婦(A2、B2兩亞組)術中、術后24小時出血量、輸紅細胞紅細胞懸液量、手術時間、DIC、子宮切除例數均無統計學差異(P>0.05))，兩亞組術中情況，見表3

2.3 胎盤植入的兩亞組孕婦(A3、B3兩亞組)術中、術后24小時出血量、DIC、子宮切除例數均有統計學差異(P<0.05))，兩亞組術中情況，見表4

表3 A2與B2兩亞組剖宮產術中情況比較Table 3 Condition during operation of A2 group and B2 group

表4 A3與B3兩亞組剖宮產術中情況比較Table 4 Condition during operation of A3 group and B3 group

2.4 A組中胎盤附著于子宮前壁在剖宮產術中、術后24小時出血量、輸紅細胞懸液量、DIC、子宮切除例數較胎盤附著于前、后壁；較胎盤附著于后壁或側壁均明顯增多，術中情況，見表5。

2.5 B組中胎盤附著于子宮前壁在剖宮產術中、術后24小時出血量、輸紅細胞懸液量、DIC、子宮切除例數較胎盤附著于前、后壁；較胎盤附著于后壁或側壁均明顯增多，術中情況，見表6。

表5 A組產婦中胎盤不同附著部位術中情況比較表Table 5 The placenta adherent position of A group

表6 B組產婦中胎盤不同附著部位術中情況比較Table 6 The placenta adherent position of B group

3 討論

近年來我國約一半孕婦分娩采取剖宮產術[5]。剖宮產術后再次妊娠發生前置胎盤率明顯增高,Steven等[6]報道，有1次剖宮產史前置胎盤的發生率為0.65%，有2次剖宮產史前置胎盤的發生率為1.8%，有3次剖宮產史前置胎盤的發生率為3.0%，有4次以上為10%，較既往無剖宮產史者的發生率(0.26%)明顯增加。剖宮產術與胎盤粘連、植入有直接關系[7。8。9]。兇險性前置胎盤合并胎盤植入的病例中，絕大多數病人術中出血量超過3000ml，10%超過10000m[10]。部分兇險性前置胎盤合并胎盤植入往往伴嚴重的產科出血、休克、DIC、甚至可導致孕產婦死亡，處理嚴重且難以控制的產后出血的主要手段為急診子宮切除，但切除子宮意味著永久性生育功能喪失，并且可能影響卵巢的內分泌功能。

隨著介入醫學的發展，介入醫學在產后出血止血上的應用逐漸廣泛，我國學者[11、12]、Bouvier等[13]報道，剖宮產術中胎兒娩出后行子宮動脈栓塞減少了產后出血，兇險性前置胎盤合并胎盤植入胎盤附著部位血管異常增生，側支循環極其豐富并且部分子宮存在髂外動脈參與異常供血[14]，因此栓塞髂內動脈及子宮動脈難以達到止血目的[15]。因此國內逐漸開展腹主動脈球囊阻斷法減少兇險性前置胎盤術中出血，止血效果明顯[16、17]。采用腹主動脈球囊阻斷術優點：球囊預置術時間短，操作相對方便，胎兒暴露X線時間短、劑量小、手術過程中出血少、手術視野清晰、減少視野不清造成臨近器官及組織損傷風險，但同時存在動脈血栓及腹主動脈破裂等相關并發癥風險，現暫無相關并發癥報道。腹主動脈球囊阻斷術對子宮的供血只是起暫時阻斷作用，因此兇險性前置胎盤止血關鍵在于各種手術操作方式將出血點控制。結合現狀絕大部分兇險性前置胎盤孕婦在有條件大醫院行剖宮產術，通過上述表格分析：出血多的兇險性前置胎盤類型包括：胎盤附著于子宮前壁、胎盤植入與相關研究符合[18]，同時以上類型往往伴隨DIC及子宮切除；出血較少類型：后壁或側壁、前壁及后壁、胎盤正常剝離，胎盤粘連，因此可嘗試兇險性前置胎盤中無胎盤植入者、胎盤附著于子宮后壁或側壁、前壁及后壁在當地醫院手術，減少了人力、物力等成本；對于胎盤附著于子宮前壁、胎盤植入者則在有條件大醫院手術，以上研究為分級診療兇險性前置胎盤提供依據。分級診療兇險性前置胎盤關鍵在于充分評估兇險性前置胎盤危險程度[19]，彩色多普勒超聲對判斷兇險性前置胎盤的胎盤位置及有無胎盤植入準確性高[20、21]。

國內外公認胎兒暴露于X射線劑量小于100mGY時，對于胎兒及孕婦沒有影響[22]。根據我院介入科醫生統計本研究A組中47例孕婦平均X射線暴露時間(9.6+4.1)S,劑量為(6.3+3.2)mGY，明顯低于以上數值，故行腹主動脈球囊置入術時X線暴露對孕婦及胎兒是安全的。

4 結論

本文資料提示，不同類型兇險性前置胎盤危險程度不同，其中合并胎盤植入、胎盤位于子宮前壁常出現大出血及切除子宮的風險，該類型兇險性前置胎盤推薦采用剖宮產術中行腹主動脈球囊阻斷術，分級診療兇險性前置胎盤的關鍵在于明確其類型。

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