經后路脊柱重建治療中老年后方韌帶復合體不完整的Magerl B胸腰椎骨折的療效

葉 盛 敖 俊 李德麗 覃建樸 張 軍 廖文波

(遵義醫學院附屬醫院脊柱外科，貴州 遵義 563000)

Magerl B型胸腰椎骨折為牽張性雙柱骨折，同時具有后柱不穩定及椎體前柱骨折特點〔1〕。后方韌帶復合體(PLC)不完整的Magerl B型胸腰椎骨折為脊柱后柱牽張性損傷及前柱爆裂性骨折。Vaccaro等〔2〕認為PLC不完整伴前方骨塊壓迫神經，需采用前后聯合入路對脊柱前柱及后柱重建修復。本文旨在探討單純經后路固定融合同時經后路椎管通道行脊柱前柱重建治療PLC不完整的胸腰椎Magerl B骨折的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇遵義醫學院附屬醫院脊柱外科PLC損傷的胸腰椎爆裂性骨折患者86例，其中男62例，女24例。年齡45～70〔平均(66.2±3.1)〕歲，合并高血壓45例，合并冠心病10例，合并糖尿病36例，合并慢性阻塞性肺疾病28例。致傷原因：48例車禍傷，29例高處墜落傷，重物砸傷9例。納入標準：①X線或CT或磁共振成像(MRI)等影像學改變證實有PLC損傷；②碎骨塊突入椎管占椎管面積>30%〔3〕；③骨折無側方移位、旋轉移位；④ 無完全性的脊髓及馬尾神經損傷；⑤胸腰椎損傷及嚴重性評分(TLICS)≥7分，載荷分享分型法(LSC)評分≥7分。根據脊髓損傷程度按Frankel分級標準分級：A級0例、B級12例、C級38例、D級25例、E級11 例。受傷部位：單一椎體受累72例，兩個連續椎體受累14例；單側開窗74例，雙側開窗12例。影像學檢查：患者均行胸腰椎正側位片、CT及MRI檢查，發現椎體爆裂，碎骨塊突入椎管，其中占椎管容積30%～40%者28例，41%～50%者42例，>50%者16例。受傷至手術時間12 h至12 d，平均4.8 d。

1.2手術方法 患者插管全麻，俯臥位；取后正中切口顯露椎板及關節突關節，在C臂介導下經傷椎上、下相鄰位椎體椎弓根植入4～6枚椎弓根螺釘。椎板開窗減壓一般選擇傷椎與上一相鄰椎體的椎板間隙處，部分切除傷椎椎板上緣及上椎的椎板下緣，摘除椎板間黃韌帶，逐步向外切除至關節突關節，保留上、下關節面，形成1.6×1.2 cm2左右窗口。對骨折塊突入椎管>50%者先開窗減壓再撐開復位，以免撐開復位時加重神經損傷或硬膜囊的撕裂，對骨折塊突入椎管≤50%者先撐開復位后，選取骨折塊突入明顯側開窗減壓，對伴有小關節突絞鎖的骨折脫位患者，先復位，再開窗探查減壓。撐開復位后，術中根據C臂X線機透視觀察傷椎椎體前后緣、椎弓根寬度及椎管高度改變情況確認傷椎已恢復正常外形后，從開窗處沿傷椎椎弓根內側向前向內側逐步探查椎管內情況，注意避免損傷椎管內硬膜囊、脊髓、馬尾神經及椎管靜脈叢血管；將未完全復位的突入椎管殘留的骨折塊頂回椎體內復位，探查椎管對側若骨折塊未能復位時用“L”型復位器將骨折塊頂壓復位。選擇復位后椎體后壁的骨缺損處或根據骨折位置在傷椎椎體后縱韌帶的外側開一直徑約5 mm小孔，沿小窗用刮匙插入骨折椎體前中部并向上或向下撬頂終板，盡可能恢復椎體高度，經撐開復位及撬撥復位后傷椎椎體內形成明顯腔隙，將椎板減壓時咬下的骨碎粒及同種異體骨顆粒植入其中，用彎刮勺將骨粒盡可能推向椎體對側腔隙，適度夯實，注意對側植骨一定要充分，用膠原蛋白海綿封住植骨開窗口止血并防止碎骨粒退入椎管。對骨折突入椎管嚴重單側開窗減壓效果不理想者，在對側椎板間隙切開黃韌帶有限開窗探查椎體骨折復位。然后在椎板間隙、雙側橫突間植骨融合。沖洗傷口，置負壓引流管，逐層縫合。術畢。

1.3術后處理及隨訪指標 術后48～72 h拔除引流管，1 w內復查腰椎X線片及CT，1～2年后取出內固定物；術前、術后1 w、1年、2年后行X線、CT 檢查，椎管狹窄率=(正常椎管矢狀徑-傷椎最狹窄處椎管矢狀徑) /正常椎管矢狀徑×100%〔4〕；采用傷椎高度比相鄰兩椎高度和之均值來計算傷椎骨折椎體高度比；測量Cobb角變化。采用Frankel神經功能分級評估術前、術后1年、2年神經功能變化情況。通過視覺疼痛模擬評分(VAS)評價術前 、術后1 w、術后1年及2年患者腰背部疼痛情況。

1.4統計學方法 應用SPSS21.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

86例患者得到24～32個月隨訪，平均27個月，術后1 w、1年后、2年后查CT檢查提示傷椎骨折愈合，植骨滿意，無斷釘斷棒。術前、術后1 w、術后1年后和2年后傷椎椎管狹窄率分別為42.9%±11.9%，12.6%±2.9%，6.9%±2.5%，6.1%±1.9%；傷椎相對高度比分別47.1%±10.9%，98.9%±1.9%，97.0%±2.9%，96.1%±1.8%；Cobb 角分別為(17.9±2.4)°，(2.1±2.0)°，(3.1±2.4)°，(3.8±1.8)°。術后椎管狹窄率、傷椎相對高度比、Cobb 角較術前差異均有統計學意義(P<0.05)，術后1 w、術后1年和2年椎體高度比和Cobb角差異無統計學意義(P>0.05)，而椎管狹窄率差異有統計學意義(P=0.001)；術后1年與術后2年椎管狹窄率、傷椎相對高度比、Cobb角差異無統計學意義(P>0.05)。術后1年、2年患者神經功能Frankel分級恢復中，A級0 vs 0例，B級4 vs 4例，C級26 vs 18例，D級30 vs 36例，E級26 vs 28例。術前腰背部疼痛VAS為(6.9±0.5)分，術后1 w、1年及2年分別為(3.6±0.3)分、(2.8±0.1)分和(1.9±0.1)分。

3 討 論

PLC是包括棘上棘間韌帶、黃韌帶、小關節囊等結構共同構成后方韌帶復合體，這些結構對脊柱后柱穩定性起重要作用；PLC損傷的Margerl B型胸腰椎骨折為后柱牽張性損傷，而前柱往往有爆裂性骨折，此類骨折后柱穩定性喪失且伴有骨折塊突入椎管常有神經損傷。尤其是老年患者多合并各種內科疾病尤其是骨質疏松的存在，嚴重影響治療效果。Vaccaro等〔2〕認為 PLC損傷伴前方骨塊壓迫神經，需采用前后聯合入路椎管減壓并前后柱重建；Machino等〔4〕用TLICS結合LSC進一步提出胸腰椎骨折手術入路的選擇：(1)椎管來自前方占位并神經功能不完全性損傷，一般需選擇前路；(2)LICS≥5分，LSC≤6分，可能需后路手術；(3)TLICS≥5分，LSC≥7分，需前路或前后聯合入路手術。該評價標準被廣泛應用于臨床選擇手術入路，但胸腰椎骨折手術入路的選擇，國內外學者對此仍存在爭論〔5～7〕。本研究結果表明，對椎管壓迫來自前方、不完全神經功能損并后方韌帶復合結構破壞者的胸腰椎雙柱骨折，可單純經后入路而獲得脊柱前后柱的重建及椎管內減壓，而不需要再經前路入路行脊柱前柱的減壓重建，從而避免前路手術的創傷及并發癥。經后路椎板間隙開窗減壓，可保留開窗側的關節突關節的外側部分結構，保留了對側關節突關節的完整及棘上、棘間韌帶完整性，部分保留開窗側的結構，對后柱結構破壞的有限化，最大程度保護后路完整性及穩定性。有研究表明半椎板切除及全椎板切除分別能使腰椎喪失20%及27%的抗扭轉能力〔8〕。如果行經椎板間隙開窗，腰椎整體剛度手術前后無明顯變化〔9〕。結合后路植骨融合重建加強后柱的穩定性。同時經椎板間隙開窗經椎管通道的操作空間大，不但可進行椎管減壓，且可通過椎體內撬撥復位、充分植骨等前柱充分的重建，這樣椎管充分減壓，前柱獲得充分重建。但該通道路徑易干擾椎管內靜脈叢、脊髓、神經根、馬尾神經等，因此植骨成形需操作細致，保護好硬膜囊及神經根不被損傷，不要過分牽拉硬膜囊及神經組織，注意充分止血。

有研究〔4〕認為骨折塊突入椎管的比率與脊髓和馬尾神經損傷有明顯正相關，提出不同骨折平面需要減壓的臨界值，即T11 35%、T12 30%、L1 40%、L2 55%。筆者認為脊柱骨折前柱重建對脊柱載荷非常重要，是術后椎體高度維持及避免Cobb角丟失的關鍵所在，故應盡可能行椎體植骨重建，因此將骨折塊突入椎管內的比率臨界值均設置為30%，超過此臨界值均進行經椎管通道椎體內植骨復位成形。對于突入椎管>50%骨折塊也頂回椎體內復位，而不認同李利等〔10〕骨折塊摘除以擴大椎管。本研究也注意到部分病例存在骨折植骨不全，或有部分病例術后腰椎CT檢查提示部分植骨吸收形成缺損，但拆除內固定后脊柱Cobb角并未明顯變化。說明術后患者疼痛程度顯著減輕，對于提高術后生活質量有一定價值。

近年來對于胸腰椎骨折手術入路，選擇后入路正逐步增多而選擇前路手術逐步減少〔11〕。對于PLC損傷的Magerl B型胸腰椎骨折，可以通過單純后路固定前柱的重建達到前方穩定支撐及后柱可靠的固定，避免再經前路重建而帶來的創傷，根據骨折特點采用不同方法的精準化治療，為該類型的胸腰椎骨折提供了一個相對微創、安全、效果可靠的手術技術。