美國老年人口結構變化及健康養老制度演進對中國的啟示

李 俊 王紅漫

(北京大學醫學人文研究院，北京 106191)

目前，中國已經進入老齡化社會，2014年，中國65歲及以上老年人口達到1.316 1億，占總人口的9.7%，人口老齡化速度較快〔1〕。老年人健康狀況堪憂，慢性病高發〔2〕，老年人慢性病患病率為全人群的4.2倍〔3〕，已達到61.9%〔4〕。

為了實現健康老齡化，美國政府制定和頒布了《社會保障法》、《美國老年人法》等法律法規，確保老年人獲得公平的社會福利和待遇，實現健康養老。通過《美國老年人法》，美國建立了聯邦、地區、縣三級養老服務和管理行政體系。雖然在經濟上美國比中國發達，文化上與中國差異較大，但其養老體制的系統化和規范化程度高，仍然可為中國提供許多參考。

1 美國老年人口的數量和結構變化及其對衛生政策的影響

美國國會研究部的數據顯示：美國人口數量從1950年到2010年增加了一倍多，而且變得更加老齡化、多樣化。1950年，65歲及以上老年人在美國人口中的比例相對較低，大約為1 240萬人，占到美國152 272 000總人口的8.1%；1975年占總人口的10.5%；2000年，65歲及以上老年人數量持續增長，達到3 510萬，占到282 171 000總人口的12.4%；2025年預計占總人口的17.9%；據估計，到2050年，這個年齡的人口數量將達到885萬，占到4.39億總人口的20%左右；其中80歲及以上高齡老年人組也是當年“嬰兒潮”早期出生的人口，是其中人數最多的，達到3 250萬，占到全國總人口的7.4%，高齡老年女性將占到總體女性人口數量的8.5%〔5〕。

隨著美國人口老齡化，對個人、家庭、社會、政府的各類社會、經濟需求會增加，會對正式和非正式的衛生和社會服務體系帶來巨大的影響，也會對衛生服務經費產生影響。美國國立醫學研究所2008年發布的報告稱〔6〕，美國的醫療人員數量太少，而且組織方式和培訓程度欠佳，不能夠滿足越來越老齡化的人口的衛生需求。他們引用其他學者的研究稱，缺乏內科醫師及為老年人提供?？漆t療的人員，而整個衛生人員系統不能夠充分勝任為老年人提供服務。隨著美國老年人口增多，由于認知障礙等疾病，長期照護的使用將會增加〔7〕。而長期照護的需求對國家經費有影響，主要是聯邦政府，因為近3/4的長期照護費用是由公共部門提供的，主要是Medicaid〔8〕。

2 美國健康養老制度的演進

2.1法律法規的發展〔9〕

2.1.1專門法律頒布前期(1920～1965年) 1920年，《公務員退休法》建立政府雇員退休制度。1935年，《社會保障法》規定了老年人應享受的援助和老年人保險。1937年，《鐵路退休法》為退休的鐵路職工和配偶提供退休金。1952年第一次按照《社會保障法》的規定，撥出聯邦經費用于老年人社會服務計劃。1959年，《住房法》授權了針對老年人的低利率非營利性租賃直接貸款計劃，并把低收入婦女申請公共廉租住房的資格年齡降低到62歲。

2.1.2專門法律頒布后期(1966年至今) 1965年7月14日，《美國老年人法》在總統簽署后成為法律，按照該法，衛生、教育和福利部下的老齡化管理局建立。頒布《美國老年人法》主要目的是為了解決社區社會養老服務的缺乏。該法先后經歷了8次修訂，現行的是2006年最后一次修訂后的版本，共7篇765條。該法明確了聯邦政府為各州在老齡社區規劃和社區服務、研究和發展項目、人員培養提供經費；確立了建立聯邦老齡化管理局(Administration on Aging)負責管理聯邦經費支持項目，并作為主管全國老年人相關事務的核心機構，建立地區和部落等地區性養老服務管理機構；確定了為低收入的美國老年人提供社區服務工作；開展老齡化相關培訓、研究和示范活動；脆弱老年人權利保護活動；詳細地規定了經費預算、各級政府養老部門的權責、營養、健康促進和健康教育、長期照護等養老相關各方面活動的開展實施辦法和經費，還開辟專章規定了夏威夷、阿拉斯加等地土著老年人的養老辦法和實施細則。該法與健康養老相關的主要是第三～五篇〔10〕。

《老年人法》的8次修訂情況如下：1969年，美國老年人法案修正案為示范項目、收養孫輩的(外)祖父母、老年退休志愿者項目提供經費。1973年，《老年人法案》綜合服務修正案規定成立地區老齡化管理機構。該修正案增加了標題五，授權給地方社區機構撥款建立多用途老年人中心，并建立了由勞工部管理的55歲及以上的低收入者的社區服務就業補助計劃。1974年，在標題三示范項目下增加了交通部分。1977年，要求變更標題七——營養計劃(主要與農業部提供盈余商品相關)。1978年，將原有的標題三的地區老齡化管理和社會服務機構、標題七營養服務、標題五多用途老年人中心，整合加強成為新的標題三，并新增標題六——資助印度部落組織；原標題五成為55歲及以上低收入者社區服務就業補助計劃(按照1978修正案后的該法標題九創建)；要求每個州建立覆蓋各個療養院的長期護理監督員制度。1992年，增加了標題七“弱勢老年維權活動”，包括長期照護監察專員，老人虐待、忽視和剝削的預防，老年人權益法律援助發展，福利宣傳、咨詢和援助計劃。2000年，增加了全國家庭照顧者支持計劃，并于2000年11月13日重新核準延長法案的有效期5年。2006年，提出為長期護理計劃消費者提供信息的原則、證據為基礎的疾病預防和社區為有入住照護機構風險的老人提供服務〔9〕。

1965年，Medicare(老年人專項社會醫療保險制度)和Medicaid(面向低收入及無養老經費的老年人的社會醫療救助制度)制度寫入《社會保障法》，并開始建立。Medicare和Medicaid是美國老年人社會醫療保障的主要制度。

Medicare由聯邦政府開辦，面向65周歲以上老年人，或者符合一定條件的65歲以下的殘障人，其資金來自薪金稅。就雇員本人來說，稅率為工資、薪金和其他就業所得總額的2.9%，其中職工和雇主各支付1.45%。而自謀職業者需全部自己交納。據統計，2007年，Medicare提供的醫療保險計劃對象達4 300萬人。預計到2031年，參加該項保險計劃的美國人將達到7 700萬人。具體內容包括強制的住院醫療保險(稱為A部分)和自愿的醫療費用保險(稱為B部分)，受A部分保障者自動地受到B部分的保障，除非其拒絕參加，但參加B部分的被保險人每年須交納500～600美元的保險費。其中，A部分為病人住院費用、專業家庭護理費用、家庭保健服務費用、晚期病人收容所護理費用等項目提供保障；B部分的保障項目主要包括醫生的服務費、物理療法、輸血、救護車、器官移植、假肢或假眼等的費用〔11〕。

Medicaid面向超低收入家庭及其子女，由聯邦政府和各州政府共同進行贊助，由州政府管理。由于各州Medicaid得到聯邦政府基金的支持，所以，各州該計劃必須滿足聯邦政府的法律要求。聯邦政府會根據各州不同的貧困線，對其進行資助。最富的州，獲得聯邦政府資助50%；最貧窮的州，獲得的資助比例較高。據統計，在2001年，Medicaid服務對象達到460萬人；2002年，參保對象增至3 900萬人，其中兒童最多，達1 840萬人，占46%；2004年，參保4 290萬人，其中兒童970萬人。而且美國有60%的養老院居民和37%的新生兒獲得該計劃補貼。各州根據本州居民的收入水平確定獲得醫療資助計劃的資格、標準及保險的覆蓋范圍,在一些州將聯邦政府貧困線的25%作為接受資助的標準〔12〕。

1967年，《年齡歧視法》通過。1973年，頒布適用于包括老年人等在內的《綜合就業和培訓法》。1974年，《住房和社區發展法》頒布；依據1937《住房法》為老年人和殘疾人提供低收入者住房。1980年，《集中住宅服務法案》(Congregate Housing Services Act)批準可與當地的公共住房機構和非營利企業簽署合同，提供集中獨立生活服務項目。1987年，《綜合預算調節法》規定了養老院在護士助理培訓、調查和認證程序、入院前篩查、精神疾病病人的年度檢查等方面的改革。1988年，《養老院改革法案》(《綜合預算調節法案》)規定，護理設施的居住者“需要保護和宣傳服務時，可直接和即時獲得監察人” 。1992年，《美國殘疾人法》將就業中的歧視和公共住房保護的人群擴展到殘疾人；《Cranston-Gonzalez國家可負擔的住房法》重新核準了HUD部分202條——老年人的住房，規定開展支持性服務示范項目；《雇傭中的年齡歧視法》(Age Discrimination in Employment Act)規定在雇員福利上不得歧視老年員工。2003年通過了《Medicare處方藥、改善和現代化法案》〔Prescription Drug,Improvement and Modernization Act(MMA)〕，2006年通過了終生喘息照顧法案(Lifespan Respite Care Act)，由老齡化管理局負責管理〔9〕。

2013年3月，奧巴馬政府發起的《患者保護和平價醫療法》(Patient Protection and Affordable Care Act，簡稱ACA)在國會通過并生效。該法要求所有銷售健康保險的公司的保單要覆蓋殘疾人和慢性病患者；此外還通過經濟刺激手段，鼓勵各州將長期照護服務和支持系統向社區傾斜。在該法的影響下，Medicare現在也取消了一些預防性篩查的患者共付費。該法擴大了65歲以下人口的健康保險覆蓋面，這樣有更多的人將得益于預防性服務和慢性病的治療，在年老時保持健康〔11〕。批評者指出，該法有可能會加劇供方短缺〔13〕，也無法有效控制醫療費用的增加和提高效率〔14〕。此外，該法提高了老年人社會醫療保障力度和覆蓋面，但老年人長期照護費用問題仍然突出，為此，聯邦衛生和人類服務部下設的老齡化管理局將與各州、消費者、倡導者一起，創造一個長期照護支持體系，讓有失能和慢性病的人能夠選擇高質量的服務。

2.2老齡化專門機構的設置 1956年，在聯邦衛生、教育和福利部秘書處設立老齡化問題特別工作組，協調老齡化相關工作。艾森豪威爾總統設立聯邦老齡化委員會。1965年，在聯邦衛生、教育和福利部建立老齡化管理局。1967年，老齡化管理局從聯邦衛生、教育和福利部秘書處調整至該部新成立的社會和康復服務局。1974年，建立國家老齡化研究所，從事與老齡過程和老齡化人口的疾病和問題有關的研究和培訓〔9〕。

2.3老齡化國家官員地位變化 1965年，威廉·比奇爾被任命為第一任老齡化專員(Commissioner on Aging)；此后先后任命7任老齡化專員；1992年，老齡化專員升格為衛生部主管老齡化事務的助理部長；此后至今，共任命4任主管老齡化事務的助理部長〔9〕。

綜上，美國養老事業發展是逐漸專業化的過程，隨著老年人口比例增大，國家開始建立并完善相關職能部門，且其地位逐漸上升。關系到老年人健康養老，除了衛生相關法規，還有住房、雇傭、教育等法規。

2.4白宮領導、多部門參與的健康養老 去年是《社會保險法》頒布實施80周年，Medicare、Medicaid建立50周年，《美國老年人法》頒布50周年。在這樣一個有特殊有意義的年份，美國召開第六屆白宮老齡化會議，會議的四個主題分別是退休相關社會保障、健康老齡化、長期服務和支持、老年人司法問題(Elder Justice)，其中兩個與健康養老直接相關。美國白宮老齡化會議已經召開五屆，第一屆召開于1961年，第二屆召開于1971年，第三屆召開于1981年，第四屆召開于1995年，第五屆召開于2005年〔9〕，會議參加者數百人甚至數千人，為期數天，為總統和國會討論和起草政策建議〔15〕。

2015年3月底，美國聯邦住房和城市發展部部長Julián Castro、美國總衛生官(Surgeon General) Vivek Murthy、美國健康和人類服務部老齡事務助理部長Kathy Greenlee和美國白宮老齡化會議組織委員會主任Nora Super一起在白宮主持了2015年白宮老齡會會議前的聽證會，聽取來自老齡、住房、衛生等領域的專家對于社區健康養老的意見。與會專家一致認為，應該打破住房、交通、衛生、長期服務和支持間的壁壘，還分享了波士頓和Reno等地的成功經驗。Nora Super還表示，要實現健康養老，必需鼓勵所有人養成健康生活方式，提供不同的住房選擇方案確保老年人的自理生活并保證醫療衛生、養老服務和社會支持的可及性〔16〕。

由于認識到健康養老與社區是否能夠提供宜居環境和適宜老年人需求的出行選擇相關，美國總統2016年預算要求出資改善低收入老年人家庭和脆弱老年人家庭的住房。聯邦住房和城市發展部在其網站上開辟了“為老年人提供的信息”欄目，幫助老年人了解如何獲得住房援助，此外，還通過“服務協調員項目”，讓協調員幫助脆弱和高危老人獲得社區生活輔助服務，以便能夠繼續獨立地生活在目前的居所。美國總統2016年預算也要求出資1 000萬美元繼續資助“服務協調員項目”，以期揭示服務協調者與老年人社區居住情況之間的關系。此外，聯邦住房和城市發展部、交通部、環保署共同開展的“可持續社區伙伴關系項目”(Partnership for Sustainable Communities)，幫助全國各地的社區降低住房價格，增加交通選擇，降低交通成本，同時保護環境〔16〕。

2.5美國健康養老政策特點 (1)老年人權益保障，包括疾病控制和健康促進有專門的法律作為依據，并隨著人口老齡化程度加深不斷完善。正式通過立法、行政手段以及公私合作伙伴關系，在全國開展了規范化、系統化的健康養老實踐和研究，通過社區居家養老、長期照護支持、疾病預防和健康促進的積極方式，盡力減少老人的機構化照護，取得了較好的效果。

(2)非常重視預防和社會決定因素對健康的影響，從營養保障、定期疾病篩查、口腔健康等角度防止老年人患病。從健康養老理念上看，重視疾病預防和健康促進；重視居家和社區原地養老；通過保持老年人參與社會活動，避免老年人受到社會的排斥、歧視和脫離社會，保障老年人精神健康。

(3)重視循證醫學和實證研究對健康養老的作用，重視健康養老實踐與研究相結合。

(4)關注老年人及其照顧者，在提升照顧者照顧老年人能力的同時，也提升照顧者照顧自我的能力，而非僅僅關注老年人。

(5)疾病控制與健康促進工作參與方不僅局限于衛生部門，而是采取多部門合作的方式開展。由于政府的衛生事務和類似于中國的民政系統管轄的部分事務，即美國所稱的人類服務，都在一個聯邦部門——衛生和人類服務部下管轄，因此，美國的健康養老事業具有民政社會服務和醫療衛生服務緊密結合的先天優勢，在實踐中也非常重視各種健康養老相關的醫療和社會服務整合。

(6)政府外包或購買服務的方式在老年人疾病控制和健康促進工作中比較普遍。

(7)養老政策發展初期主要關注老年人的社會福利，近年來重心逐漸轉移至老年人的健康問題。

2.6對我國的啟示 我國雖然有《老年人權益保障法》，但并無國家級老年人健康促進和疾病預防規劃，只是在國家基本公共衛生服務項目中提到了老年人的健康管理，要求各地對轄區內65歲以上老年人進行生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導〔17〕。除此以外，基本是各地疾病控制中心自發進行老年人健康促進，形式也基本以健康教育為主。老年人健康促進和疾病預防仍然停留在小規模試驗性階段，總體來看，針對老年人的健康教育不足〔18〕，針對老年人的疾病控制項目較少。

在老年人疾病控制科普方面，2013年中華醫學會老年學分會制訂發布的《中國老年人健康標準》里才以科普方式提及〔1〕。

在研究方面，只有少數學者開展局部地區社區老年人健康促進的效果研究或對老年人的健康促進行為特點進行研究〔19〕，或者關注健康教育和健康管理對老年人慢性病的影響〔20,21〕、慢性病的社區救治中宣傳教育的重要性和效果〔22〕、健康教育對患某些疾病的老年人的健康改善效果〔23,24〕。

我國在健康養老制度建設方面，可以向美國學習。