肋間置管聯合胸腔灌注治療惡性胸腔積液臨床要點

曲明江 王 寶 趙 暉 王 哲 王啟文

(吉林省腫瘤醫院胸外二科，吉林 長春 130062)

目前我國肺癌在所有惡性腫瘤中發病率及死亡率居于首位〔1〕，胸膜轉移導致惡性胸腔積液是其常見并發癥，出現惡性胸腔積液時患者已為TNM分期Ⅳ期(M1a)，生存期一般小于6個月〔2,3〕。目前對于惡性胸腔積液的發生機制尚未明確〔4〕，最新國際指南〔5〕的推薦意見是集中在以緩解呼吸困難癥狀為目的的胸腔穿刺術、胸腔置管術及胸膜固定術等。本文擬分析肋間置管術結合胸腔灌注治療肺癌引發惡性胸腔積液的要點。

1 資料與方法

1.1臨床資料 吉林省腫瘤醫院胸外二科2008年4月至2013年4月收治的肺癌合并惡性胸腔積液患者56例(無其他遠處轉移，M1a期)，預計生存期>3個月，其中男47例，女9例，年齡60～72歲，平均65歲，病理分型為鱗狀細胞癌15例，腺癌35例，小細胞癌6例。均為初治患者，有明顯胸悶、氣短甚至呼吸困難癥狀，CT證實為中至大量胸腔積液，患者在肋間置管引流術及聯合胸腔注藥治療的過程中3次隨機分組：行經肋間胸腔置管術時隨機分為小管徑組28例(男25例，女3例，平均64歲)、大管徑組28例(男22例，女6例，平均66歲)；置管后引流胸腔積液時隨機分為間斷限量引流組28例(男22例，女6例，平均65歲)及持續控速緩慢引流組28例(男25例，女3例，平均65歲)；胸腔注藥后隨機分為轉換體位組28例(男24例，女4例，平均65歲)與常規體位組28例(男23例，女5例，平均65歲)。各組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法 行胸腔B超檢查定位，常規消毒、局麻，小管徑組胸腔留置ARROW單腔中心靜脈導管(7Fr)，大管徑組胸腔留置胸腔引流導管(28Fr)，胸腔內留置深度均8～12 cm，固定后以帶控制閥的輸液器管代替延長管接引流瓶，胸腔置管術完成。引流量間斷限量引流組首日限量1 000 ml，之后每日限量1 500 ml；持續控速緩慢引流組以控速閥調節引流速度，速度控制在30～45滴/min(2～3 ml/min)，持續引流。監控患者有無不良反應，隨時調整滴速。患者在B超檢查證實胸腔積液引流凈后均經引流管給予胸腔內注入20 ml生理鹽水+高聚金葡素2 500 IU，注藥后以肝素帽封管。轉換體位組每10～15 min轉換1次體位，共2 h；常規體位組不做體位要求。封閉引流管12 h后再次開放并接引流瓶，重復上述步驟3～5次，直至24 h引流量小于50 ml后拔除胸引管，治療結束后1個月復查判定療效。

1.3觀察指標 胸腔置管操作時間、切口大小、患者術后的疼痛分級；引流凈胸腔積液所用時間。

1.4療效判定標準 以世界衛生組織(WHO)統一標準完全緩解(CR)：積液完全消失并持續4 w以上；部分緩解(PR)：積液減少超過50%并持續4 w以上；穩定(S):積液減少不足50%或增加不超過25%；無效(PD):積液無減少或增加。CR+PR為總有效率。

1.5統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

注藥后轉換體位組(92.86%，CR 15例，PR 11例，S 1例，PD 1例)與常規體位組(89.20%，CR 13例，PR 12例，S 2例，PD 1例)療效差異無統計學意義(P>0.05)，小管徑組(96.43%，CR 19例，PR 8例，S 1例，PD 0例)與大管徑組(85.71%，CR 9例，PR 15例，S 2例，PD 2例)療效差異無統計學意義(P>0.05)。出現發熱反應患者(95.56%，CR 26例，PR 15例，S 2例，PD 0例)與無發熱反應患者(76.92%，CR 2例，PR 8例，S1例，PD 2例)差異無統計學意義(P>0.05)。小管徑組與大管徑組置管操作時間〔(3.8±1.3)、(7.7±2.6)min〕、切口大小〔0.231 cm、(1.8±0.3)cm〕、術后疼痛分級(0～1級、2～5級)差異有統計學意義(P<0.05)，小管徑組2例管腔阻塞，大管徑組1例，差異無無統計學意義(P>0.05)。持續控速緩慢引流組排凈胸腔積液時間〔(1.28±0.45)d〕顯著低于間斷限量引流組〔(3.24±1.45)d，P<0.05〕。

3 討 論

既往胸腔積液的基本治療方法是胸腔穿刺術，但惡性胸腔積液多在穿刺后短期內復發，而多次胸穿又易造成胸腔內多腔隙性包裹增大再次胸穿排液難度，并且刺穿次數越多，出現氣胸、感染等并發癥的概率越大。Heffner〔3〕報道治療性胸膜腔穿刺術僅適用于胸水生長緩慢、經全身治療原發腫瘤能夠減少胸水生長、預計生存期短或不能耐受胸膜固定術的患者。因此現階段胸穿多做為診斷性手段，已很少單獨用于治療惡性胸腔積液。近年來胸腔鏡下胸膜固定術治療惡性胸腔積液的研究屢見報道〔6，7〕，與經肋間胸腔置管術相較而言，其在處理胸膜腔廣泛粘連、多腔隙包裹性積液及清除肺表面纖維素膜方面有明顯優勢〔8〕,而對于胸腔無粘連的惡性胸腔積液患者療效并無顯著差異，且其費用高、創傷大、對患者耐受性要求較高，因此對于初治患者仍以胸腔置管術聯合胸腔灌注治療作為首選。臨床中，胸腔置管術聯合胸腔灌注治療惡性胸腔積液時常會遇到以下問題，選擇及處置不當即會造成不利影響，增加患者痛苦，延長治療時間，甚至直接導致治療無效，現就其相關要點進行分析：(1)導管選擇：胸腔穿刺置管術可選擇管徑大于14Fr的粗管徑引流管，也可以選擇管徑12-7Fr的單腔中心靜脈導管，小管徑引流管在引流效率、管腔是否容易被纖維蛋白沉積物堵塞及胸腔注藥操作、治療效果等方面與大管徑引流管無明顯差異，而置管操作時間、術中損傷、術后疼痛及患者術后留置導管的不適感則遠低于大管徑引流管，與其他相關研究結果一致〔5，9〕。并且應用有抗感染作用的中心靜脈導管作為引流管，還可降低胸腔感染概率。(2)引流速度及引流量：許多研究報道〔10～12〕胸腔置管術后為防止復張性肺水腫，選擇控制每日引流量間斷引流，首日小于1 000 ml，此后引流量不高于1 500 ml/d。如果為大量胸腔積液患者則會導致完全引流凈胸腔積液時間過長，甚至胸腔積液產生較快患者會導致長期不能排凈胸腔積液，延誤胸腔注藥治療時機。本研究引流方法即使大量胸腔積液患者1～2 d內也可將胸腔積液導凈。而選擇低速勻速持續引流胸腔積液無1例出現復張性肺水腫。預防復張性肺水腫的關鍵在于控制速度，控制速度相較于控制單次引流量而言更為重要〔13〕。胸腔穿刺術排液因為操作時間不能過長，多在半小時內完成，所以要求單次排液量小于1 000 ml/d。而胸腔置管術可以勻速緩慢引流胸腔積液，使萎陷肺緩慢復張避免出現急性間質性肺水腫。引流期間患者如出現胸痛、喘促等癥狀可暫停1～2 h后再繼續引流。老年及心肺功能差的患者可適當降低引流速度。(3)胸腔注藥后是否需要轉換體位：當肺癌患者出現胸膜轉移，惡性胸腔積液量達到相關檢查可見后，無論是超聲還是放射線檢查，非包裹性胸腔積液總是位于體位的最低點，隨體位變化而改變在胸腔內的位置。本文結果說明患者胸腔注藥后轉換體位與否并不影響療效，并不影響藥物在胸腔內的分布。灌注藥物不需轉換體位既能在胸腔內均勻分布的機制應該在于積液排凈后肺臟復張，臟、壁層胸膜恢復接觸，胸膜腔回歸正常生理狀態。正常狀態下胸膜腔內既有少量液體，約0.3 ml/kg〔14〕,其主要作用是加強胸壁與肺臟之間的機械連接，使其在剪切力作用下相互滑動，并確保垂直作用力在這兩層胸膜間相互傳導〔15〕，而這些液體在其剪切力及胸腔負壓的作用下克服重力，達到在胸腔內的均勻分布。所以控制好藥液總量即不需要胸腔注藥后轉換體位。(4)發熱與療效關系：療效好者往往發熱反應強烈，而治療失敗的多為不出現發熱反應的患者。其機制尚不明確，考慮胸腔內注入的生物調節制劑對胸膜產生強烈的刺激作用，激活巨噬細胞使胸膜產生炎癥反應是產生發熱的原因，所以發熱反應間接反映出胸膜產生炎癥反應的程度，可以作為治療效果的預判因素。對不發熱的患者可提前給予更換藥物或選擇胸腔鏡手術等其他治療手段。