補中益氣湯治療神經性厭食癥所致閉經1例

陳然然，宋殿榮

（1．天津中醫藥大學，天津 300193；2．天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300150）

1 概述

神經性厭食癥（AN）表現為體質量顯著減輕[體重指數（BMI）常低于 17 kg/m2]，發病率約為 0．3%[1]，AN常伴有一系列復雜的神經內分泌改變[2-3]，為導致閉經的重要原因之一。原發性閉經則是指年齡超過13歲，第二性征未發育，或年齡超過15歲，第二性征已發育，月經還未來潮。研究發現65%的AN患者于11～17歲之間起病，有10%的患者伴有原發性閉經[4]。

2 臨床病案

患者17歲無月經初潮，伴有嚴重的進食障礙，經中西醫結合治療后取得了滿意的效果，病案詳細信息如下。

2017年1月6日初診：患者女性，19歲，未婚，孕0產0。自訴4 a前因過度減肥導致神經性厭食癥，4 a體質量降低10 kg。患者進入青春期以來月經從未來潮。2 a前就診于當地醫院，查婦科彩超提示幼稚子宮（子宮大小 2．6 cm×2．3 cm×1．9 cm），右卵巢大小 3．1 cm×1．8 cm×1．3 cm，內可見 4 個囊泡，最大直徑 0．3 cm，左卵巢大小 3．2×1．9×1．1 cm，內可見2 個囊泡，最大直徑 0．4 cm；性激素六項：雌二醇（E2）＜20 pmol/L，黃體生成素（LH）1．34 mU/mL，卵泡刺激素（FSH）3．02 mU/mL，催乳素（PRL）16．72 nmol/L，睪酮（T）1．1 nmol/L，孕酮（P）0．3 nmol/L；染色體：46，XX，顱腦磁共振成像（MRI），甲狀腺功能均正常，診斷為“低促性腺激素性閉經”，予克齡蒙口服，行雌孕激素序貫療法，服藥期間規律撤退性出血，量少，2～3 d即凈，色淡，質稀，無痛經。連續服藥2 a，4個月前復查婦科彩超示：子宮大小 2．5cm×2．5cm×1．8cm，因覺效果不佳，近4個月自行停藥，停藥后月經至今未潮。臨床表現神志清楚，精神正常，食欲減退，少量進食則腹脹明顯，噯氣頻繁，嚴重消化不良，便秘，偶自服嗎丁啉、莫沙必利等胃腸動力藥物后癥狀可暫時緩解。血壓85/60 mmHg，體溫35．2℃，形體消瘦，身高 160 cm，體質量 38 kg（BMI：14．84 kg/m2），皮膚干燥，脫發明顯，乳房發育B2期，陰毛腋毛稀疏，外陰幼稚型，閉經。中醫診斷為：閉經（脾腎陽虛證），西醫診斷為：下丘腦性閉經。擬首先以中藥治療，方以補中益氣湯加減，藥用黃芪30 g，黨參30 g，白術 20 g，炙甘草 10 g，柴胡 15 g，升麻 15 g，當歸20 g，陳皮20 g，焦山楂 15 g，焦麥芽 15 g，焦神曲15 g。每日1劑，水煎服，14劑。

2017年1月20日2診，患者訴服藥后無不適，進食較前增多，腹脹略有減輕。囑效不更方，連服3個月。

2017年4月10日3診：飲食明顯改善，進食增加，噯氣減少，體質量增加至42 kg，但仍無月經來潮。處方：擬左歸丸合補中益氣湯加減，藥用熟地黃20 g，山茱萸 15 g，山藥 20 g，黃芪 25 g，黨參 20 g，女貞子 20 g，白術 20 g，柴胡 15 g，升麻 15 g，焦山楂15 g，菟絲子 30 g，枸杞子 15 g，牛膝 15 g，當歸 15 g，肉蓯蓉15 g。每日1劑，水煎服，月經期不停藥。同時采用雌孕激素序貫療法[戊酸雌二醇2mg/（d·21d），黃體酮膠丸200 mg/（d·10 d）后半周期口服]。連用3個月經周期。

2017年7月5日4診：患者自訴治療期間每周期停藥后有陰道出血，經量逐漸增多。用藥第3個周期時經量為單用雌孕激素序貫療法時的2倍，經期延長至4 d，患者自覺乳房輕度發脹，脫發減輕。藥不更方，再服3個月經周期。

2017年10月3日5診：食欲增加，進食量同常人，體質量46 kg，經量較前增多，5 d凈，第二性征發育，陰毛、腋毛較前增多，乳房發育B4期。復查婦科彩超：子宮大小3.3 cm×3.9 cm×3.2 cm，右卵巢大小3.4 cm×1.8 cm×1.5 cm，內可見4個囊泡，最大直徑0.5cm，左卵巢大小3.5 cm×1.9 cm×1.4 cm，內可見4個囊泡，最大直徑0.4 cm；性激素六項：E260 pmol/L，LH5.34 mU/mL，FSH 4.02 mU/mL，PRL 21.72 nmol/L，T 1.5 nmol/L，P0.2 nmol/L。停雌孕激素序貫療法，中藥按原方制成丸劑，20 g/次，每日3次，連服3個月經周期。

2017年12月30日6診：訴期間月經規律來潮，量中等，5 d凈，無痛經。

3 討論

中醫認為AN主要病機為過分減食和長期進食過少，影響脾胃運化功能，使氣血生化乏源，肝藏血不足，精血虧虛益甚，久之累及于腎，天癸受抑，沖任氣血不足，血海空虛，不能按時滿溢，故月經停閉本病病位在胃脾，涉及心、肝、腎。

諸如本案，初診時考慮患者之前已使用雌孕激素序貫療法治療2 a而無自主月經恢復及明顯第二性征發育，且閉經主要為進食障礙所致，遂決定采用中西醫結合的方法首先從脾胃論治，方用補益中土，溫養脾胃之補中益氣湯加減，補氣養血的同時增強脾胃的運化功能，治病求本。

2診時見進食稍增，腹脹減輕，說明前期治療有效，故順勢而上，連續服用補中益氣湯3個月，以助胃氣。

3診、4診時飲食明顯改善，體質量較前增加，脫發減輕，遂以補腎調中與健脾和胃并進，促進天癸泌至方用左歸丸合補中益氣湯加減以健脾益氣，補腎填精，并行雌孕激素序貫療法調節月經周期。

5診時胃氣已復，體質量基本正常，第二性征發育，復查婦科彩超提示子宮增大如常人，性激素六項未見異常。遂停雌孕激素序貫療法，將湯劑制成丸劑，不但有助于鞏固治療，而且幫助患者建立規律的月經周期。

6診時患者月經周期已建立，未訴不適。遂停所有藥物，并囑日常生活飲食中注重培養胃氣，只有胃氣健固，化源充足，才能使沖任血海充盛，按時滿溢，月經定期來潮。

縱觀本案，患者原發性閉經系AN所致，來本院治療時已患病4 a，在本院采用中西醫結合方法治療約1 a后自主月經恢復。本例患者就診時有治療意愿，并積極地配合用藥，此為治療成功的前提。

4 小結

中醫治療本病主要分為調理脾胃和益腎調沖兩個部分，尤其強調補后天以養先天，同時配合西藥雌孕激素周期序貫治療，促進第二性征發育和月經的來潮。