基于氣機升降探討葉天士對旋覆代赭湯的臨床應用*

李欣耘，姚秋霞，楊幼新

（天津中醫藥大學，天津 301617）

旋覆代赭湯是《傷寒論》中經典方劑，為汗吐下后、表證已解、中氣受傷、胃虛氣逆所致心下痞硬、噫氣不除而設。葉天士用旋覆代赭湯治療氣機升降失常類疾病頗有效驗，文章從氣機升降理論探討葉天士對旋覆代赭湯的應用。

1 氣機升降理論

《黃帝內經》首先提出“氣機升降”。“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”。

1.1脾升胃降 脾胃居于中焦，位于中者，既可交上亦可通下，故為氣機升降之樞紐。脾主升運，脾陽健運，精氣得以上升布散；胃主降納，飲食納胃，糟粕得以通降，脾胃各司其職，升降有常，故氣機運轉得暢。清氣的上升與濁氣的下降有賴于脾胃斡旋之機。

1.2 肝升肺降 《臨證指南醫案》云：“人身左升屬肝，右降屬肺，當兩和氣血使升降得宜。”肺居上焦，肺氣以降為順；肝在下焦，主疏泄，其氣以升發條達為宜。肝為剛臟，肺為嬌臟，一剛一柔；肺在上焦，肝在下焦，一上一下；肝主升，肺主降，一升一降。左升右降，肝升肺降，肝肺氣機升降協調，有利于全身氣機條暢，氣血調和。

2 葉天士對旋覆代赭湯臨床應用

2.1 遵張仲景之法 《傷寒論》第161條：“傷寒發汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。”[2]葉天士宗張仲景之法，仿旋覆代赭湯法治療因胃氣虛弱受伐，三焦氣機失司，清氣無法上升，濁氣不能下降，客氣上逆所致的反酸、噯氣、嘔吐等氣機升降失司的臨床表現。

2.2 變通之新意

2.2.1 用茯苓斡旋升降之機 《未刻本葉天士醫案》，其中十四則醫案在仿張仲景立方之法的同時，均加入茯苓。茯苓為松木精華因于土氣而結成，土位于中，在中則有旋轉樞機之功。茯苓純以氣為用，布陽以化陰，使清者條達，濁者自退，可從下行，或從外達，是用茯苓之旨，在補不在泄[3]。茯苓亦可通陽以降逆[4]，加用茯苓，其治不在水而在氣也，氣行則濁陰自降，嘔惡噯氣自止。肝主升而肺主降，肺金不足則氣不降，肝木有余則氣生逆，茯苓入肺，氣平則降，味甘可以緩肝，所以主之，茯苓甘平，所以能燥脾伐水[5]。故脾胃肝肺之氣，皆可用茯苓之力調之，使全身氣機升降有序。葉天士在仿旋覆代赭湯方病案中加入茯苓，旨在用茯苓此甘平之品，上能降肺之逆，中能通陽于胃，下能通膀胱以利小便，故而加用茯苓以斡旋氣機之升降。

2.2.2 以陳皮理一身之氣 葉天士醫案“食過逾時，漾漾涌涎欲吐，診脈濡澀，以胃虛肝乘”。此為陽明胃氣受肝所乘，致“漾漾欲吐”，其治療在旋覆代赭湯的基礎上加陳皮。“橘皮氣溫，稟春氣而入肝……疏泄為肝之專長，唯其入肝，所以能利水谷。”[6]陳皮能理氣散寒，為脾胃之圣藥，善理中焦之氣，且陳皮是氣分之要藥，與升藥相合則升，與降藥相宜則降，其發揮升降作用的機制與肝的疏泄功能密切相關，用陳皮一藥可使升降相宜，氣機運行正常，對脾胃受肝所乘之病尤宜。因此葉天士在醫案中用陳皮以理其氣，既理中焦之氣，又暢肝肺之氣，使一身氣機條暢，百病則消。

2.2.3 用干姜以健運中陽 《臨證指南醫案·噫噯》中“汪三十，壯年飲酒聚濕，脾陽受傷已久，積勞饑飽，亦令傷陽，遂食入反出，噫氣不爽”。該案為飲用酒食之品致濕蘊中焦，脾喜燥惡濕，脾為濕邪所困，故脾陽乃傷，且飲食饑飽亦致脾陽更傷，脾陽為濁陰所困，致中陽運轉之力不及，氣機升降失司，出現食入反出或噫氣等癥，故治療以溫通中陽，降逆下濁為要。以干姜溫運脾陽、泄脾中寒濕之邪，使中陽得運，于上則氣阻得散，于下則濕濁得化，故氣機之樞得轉，病癥自愈。

2.3 重臟腑氣機之調暢 葉天士對旋覆代赭湯的運用是在遵從張仲景治療原則基礎上對疾病整體把握，治療噯氣、反胃、嘔惡、噎膈等病癥時，并非單純治療上逆之氣，而著眼于脾、胃、肝、肺的臟腑整體的升降之機，使各臟腑氣機調暢而病愈。

2.3.1 胃虛氣逆，治在脾胃 脾宜升為健，胃宜降則和。葉天士醫案中王案，雨濕泛潮，濁陰上加，致胃陽更困，仿張仲景胃中虛，客氣上逆，噫氣不除例，用白旋覆花、釘頭代赭、茯苓、半夏、淡附子、淡干姜治療。王案中胃陽被濕邪困于中焦，阻礙其通降之機，致使客氣上逆。葉天士仿照張仲景胃虛客氣上逆而為噫噯之法，因“諸花皆升，旋覆獨降”，用旋覆花“除水下氣”之功，降脾胃之濁陰；以代赭石之重鎮墜于下，使戀陽留滯之陰，降而下達；以茯苓甘平之品，降胃之逆，通陽于胃，斡旋氣機之升降；以半夏散結開痞；以干姜易生姜，使被困之陽得以溫通，氣機調達，中州以安，可謂得張仲景心得。

2.3.2 肝氣犯胃，斂肝安胃 葉天士醫案中某案，嗽逆，嘔逆不得臥，經謂：嗽而嘔者屬胃咳也，此由嗽傷陽明之氣，厥陰肝邪順乘使然。方用旋覆花、代赭石、白芍、人參、茯苓、大南棗治療。此案本由厥陰肝氣乘胃之虛復來侵犯，陽明胃氣因而失于和降，肺氣之肅降有賴胃氣的降納，胃失和降易累及于肺，故而出現嘔逆咳嗽。本案主證為嘔逆，方中用旋覆花、代赭石共用降上逆之胃氣，方中加人參、大南棗，人參“補五臟”，大棗色赤味甘，為火土合德，能補中宮，兩藥同用可補中安胃。葉天士治療此病，以泄肝安胃為綱領。胃虛，土虛木乘，肝氣犯胃，升降失和，治以旋覆代赭湯和胃降逆，化痰下氣。

胃、十二指腸內容物反流入食管，導致食管黏膜損害[7]，出現燒心、反酸、噯氣、胸骨后疼痛、咳嗽、咽炎等一系列不同癥狀，屬于中醫學中“反酸”、“噯氣”、“噎膈”、“胃反”等疾病，葉天士在治療此類疾病時對氣機的升降尤為重視，不僅張宗仲景制方之意，還根據實際的不同病癥特點對藥物加以調整，為后世遵經方之法，活用經方之藥起到模范作用，為臨床上用旋覆代赭湯治療氣機逆亂類疾病提供新思路。