馬連珍主任以通補心寶膠囊治療慢性心力衰竭經驗*

賈俊兵，樊瑞紅

（天津市中醫藥研究院附屬醫院心內科，天津300120）

慢性心力衰竭（CHF）是臨床各種心臟疾病發展末期的危重病病癥，是心血管疾病的主要死因，近年來西醫對CHF治療以阻滯神經內分泌激素過度激活，防止心室結構重塑，著眼于長期的修復性策略為主的治療方案，在臨床中都取得良好的效果，如何在西醫學治療的基礎上進一步提高患者的生存質量，改善遠期預后是當前中醫藥研究的熱點。

馬連珍主任為天津市名中醫，師從津門名中醫董曉初先生，全國第二批名老中醫藥專家經驗繼承工作指導教師，從事中醫治療各種心血管疾病40余年，對不同病因形成的各種CHF的診治有其獨特見解，并研制出治療CHF經驗方（通補心寶膠囊），療效顯著。

1 病因病機

中醫學將CHF歸屬于中醫的喘證、水腫等病的范疇，CHF病程長，證候演變多變，在陰陽、臟腑、氣血、津液等多個不同層次產生虛實盛衰變化。心主血脈，五行屬火，血脈的正常運行依賴心中陽氣的充沛，馬連珍主任認為CHF發展主要經歷3個階段，初期心之陽氣虧虛，鼓動無力，脈絡瘀阻，氣血運行不利，奉養無權，形成本病基礎；氣血運化失常，中期脾陽受損，脾虛失運、肺失宣降，水道失調，水濕內停；后期腎陽虛衰，膀胱氣化不利，水飲泛濫。馬連珍主任認為本病病機關鍵點為陽氣虛衰，是CHF發生與預后轉歸的關鍵因素，痰濁、血瘀、水濕等各種標實因素則由本虛發展而來，兩者相互作用與影響，其形成原因主要包括：體質因素、年齡因素、以及久病、失治誤治等，本病病位主要在心，與肺、脾、肝、腎4臟密切相關，臨床上多相兼為病。

2 治療法則

2.1益氣溫陽、交通心腎 馬連珍主任基于以上對CHF認識，認為陽氣是人體生命之根本，具有統帥一身之臟腑經絡、溫煦營運臟腑功能、化生氣、血、津液等作用。依據“心者，五臟六腑之大主也”、“命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也”的理論，并采用“欲補心者，必先實腎；欲補腎者，必先守心”的原則，認為治療CHF以益氣溫陽、交通心腎為基礎，只有陽氣充沛、運行暢達，臟腑才能發揮正常生理功能。益氣溫陽、交通心腎宜貫穿于CHF的治療始終，即溫通合用。臨床上CHF患者多由久病發展而來，單純心氣（陽）虧虛的并不多見，而多以相兼為病，表現多為心悸怔忡，胸悶，喘促，失眠多夢，肢腫尿少，腰酸腿軟，舌質淡暗，有齒痕，苔白，脈沉細無力等心腎陽虛表現為主。

2.2宣肺利水 《難經·四難》曰：“呼出心與肺，吸入腎與肝。”若腎氣虛衰，失于攝納，肺失宣降，腎不納氣，動則喘促、呼吸困難；《靈樞·刺節真邪》曰：“宗氣不下，脈中之血，凝血留止，”若肺氣肅降，水道不利，瘀水內結，阻遏陽氣；肺朝百脈，若宣化失常，則氣機不暢、心脈痹阻。馬連珍主任認為治療CHF患者在溫通心腎同時，兼以宣肺利水，該類患者臨床表現多為胸悶，心悸氣短，咳嗽氣喘，痰白質黏，口唇青紫，舌苔白膩，脈滑等。

2.3活血通絡 久病陽氣虧虛，氣血運化失司，脈絡痹阻致瘀血產生，即瘀血貫穿于心系疾病的整個發展過程。因此馬連珍主任認為在形成CHF的標實因素中，瘀血是最基本的方面。CHF病程長，瘀血痹阻日久，注重在溫通心腎陽氣時，兼顧活血化瘀通絡。

基于以上論述，馬連珍主任總結出CHF的常見證型為心腎陽虛、血瘀飲停，依此確立了中藥復方制劑“通補心寶膠囊”，在治療CHF中作用顯著。

3 通補心寶膠囊組方解析

馬連珍主任結合經典及臨床經驗研制的治療CHF經驗方——通補心寶膠囊[津藥制字（2001）Z第0429號，每粒0.42 g]，多年來在臨床中取得滿意療效。

以炮附子、紅參、黃芪為君藥，溫通心腎陽氣治其本。炮附子善補腎陽，張壽甫先生謂其“善補命門之火，是于君相二火皆能大有補益也”；紅參大補元氣，黃芪“能補氣，兼能升氣”，紅參與黃芪同用則助其固表。兩藥共用，可增強補氣培元之功；氣虛血液運行無力，久而成瘀，丹參、川芎、赤芍通利血脈，化瘀通絡；葶藶子味辛、苦，歸肺、膀胱、大腸經，瀉肺之實氣、下氣定喘、下行逐水，桑白皮味甘，性寒，歸肺經，瀉肺平喘，利水消腫，葶藶子配桑白皮寓以“葶藶大棗桑白皮湯”之意；柯琴《傷寒來蘇集·傷寒附翼》云：“水者腎所司也，澤瀉味咸入腎，而培水之本；豬苓黑色入腎，以利水之用；茯苓色白入肺，清水之源委，而水汽順矣”；諸藥相伍，共奏溫通心腎、活血通絡，利水之功效。

現代研究表明[1]，紅參能夠增加心肌收縮力，清除氧自由基，抑制脂質過氧化，保護受損心肌等作用。黃芪具有心肌收縮，減輕心臟前后負荷，改善心臟功能作用，黃芪中包含絲氨酸、葉酸、膽堿等多種有效成分，可提高CHF患者心臟射血分數、改善心肌結構重構、具有正性肌力，減慢心率、減輕心肌耗能等作用[2-4]；葶藶子具有增強心肌收縮力、增加冠脈血流量起到強心作用，促進腎血流量增加、提高腎小球濾過率而起利尿作用，同時具有保護心肌損傷，抑制心室重構重塑作用[5]。丹參具有明顯抑制神經內分泌過度激活，改善心臟功能的作用；水紅花子可以清除氧自由基，抑制脂質過氧化、免疫功能的調節作用[6]。豬苓的主要有效成分是豬苓多糖，同時具有絲氨酸等18種氨基酸、維生素B2、維生素B12及多種微量元素，不僅能提高身體機能，還具有利尿、抗醛固酮的作用[7-8]。烏頭類生物堿能顯著增強心臟的收縮功能，減慢心率，減少心肌耗氧量，降低心臟負荷、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）系統活性[9]。

4 病案舉隅

患者男性，65歲。初診時間2016年4月15日，主訴：間斷胸悶、氣喘3年余，加重伴雙下肢水腫1月。既往陳舊性心肌梗死病史3年余，CHF病史3 a，平素口服拜阿司匹林、依姆多、呋塞米、螺內酯、倍他樂克緩釋片、纈沙坦等藥物，心力衰竭癥狀時有反復，近1月患者胸悶、氣喘較前加重，伴雙下肢水腫。癥見：周身乏力，胸悶、喘促，活動后明顯，可平臥，偶咳嗽，少痰，納少，大便溏，小便少，唇舌淡黯，有齒痕，苔薄白，脈沉無力。體格檢查：體溫（T）：36.5℃，心率（P）：82次/min，呼吸（R）：23次/分，血壓（BP）：145/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同），神志清楚，口唇輕紫紺，頸靜脈返流征（±），雙肺叩診清音，雙肺呼吸音低，雙肺底可聞及細濕啰音，心界向左下擴大，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外0.6 cm處，心率82次/min，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝臟未觸及，雙下肢浮腫。心臟彩超示：左心房內徑（LA）：28 mm，左心室舒末內徑（LV）：58 mm，左心室射血分數（EF）：45%，心電圖：陳舊性下壁心肌梗死，ST-T改變。中醫診斷為心衰病，證屬心腎陽虛、血瘀飲停型；西醫診斷為冠心病，陳舊性心肌梗死，CHF心功能Ⅲ級，治以溫通心腎、活血通絡、利水消腫，在原先西藥基礎上加大利尿劑同時予以通補心寶膠囊4粒，每日3次。二診，患者氣喘、乏力緩解，小便增多，雙下肢水腫減輕，自覺一身輕松，運動耐力明顯提高，大便成形，舌質淡暗，有齒痕，苔薄白，脈沉較前有力，繼以原方服藥1月余，病情趨于穩定，復查心臟彩超EF：49%。

按：馬連珍主任結合經典及多年經驗認為CHF患者以心腎陽氣虧虛，全身機能代謝減低為審證要點[10-13]。因腎陽統帥一身之陽氣，心陽為氣血、津液運行之動力，故心腎陽虛無以制陰，則陰寒內盛于內，全身機能代謝低下，引發氣血運行瘀滯，水氣飲停等病變。本例患者年過六旬，陽氣虛衰，陰寒內生，故大便溏；心陽氣虛，血運失暢，則胸悶或痛；陽虛水停，則顏面或肢體水腫，三焦氣化不利，膀胱氣化失司，則見小便不利水液停聚；肺失宣降、腎失納氣，則咳嗽、咯痰、氣喘；唇舌淡黯，有齒痕，苔薄白，脈沉無力，皆為心腎陽氣虧虛，水氣內盛之證。中醫辨證為虛實夾雜，即心腎陽虧虛為之本，血瘀、飲停水泛為之標，標本同病，通補心寶膠囊以溫通心腎、活血通絡、利水消腫為法，辨證得當，療效確切。

5 辨證施治

馬連珍主任抓住疾病本質，依本擬方，隨證加減治之，本病病位于心、腎、肺，涉及脾、肝等，患者臨床表現側重點不同，需根據患者臨床癥狀，辨證論治，方得奇效。心腎陽虛兼脾胃虛弱者，此證患者舌、脈雖仍為舌體胖大，舌質黯淡，脈細弱無力，以心腎陽虛為基本特征，兼見胃脘部脹悶不適、隱隱作痛，納食少，舌苔白膩等中焦氣滯濕阻表現。馬連珍主任在“溫通心腎，活血利水”基礎上加以健脾行氣、和胃止痛方藥，以通補心寶膠囊加半夏瀉心湯加減；《薛氏醫案》曰：“肝通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”心腎陽虛兼肝郁者，此型患者多見于心衰發展至中晚期，或以右心功能不全，肝瘀血為主者，主證多為心悸氣短，形寒肢冷，食欲不振或兼嘔惡，小便短少，肝脾腫大、兩脅脹滿，水腫，舌淡苔白滑，脈沉細。治則以溫通心腎，疏肝理氣活血為法，以通補心寶膠囊加用柴胡舒肝散加減。

6 結語

馬連珍主任以通補心寶膠囊作為治療CHF的基礎方，明顯提高了患者的生活質量，減少了心力衰竭再入院率，前期天津市衛生局課題《通補心寶膠囊與充血性心力衰竭臨床與機制的研究》及《通補心寶方對CHF患者RAAS系統及同型半胱氨酸（HCY）影響的臨床研究》顯示，通補心寶膠囊在改善CHF患者癥狀、生活質量的同時能明顯抑制CHF患者血漿內皮素（ET）、一氧化氮（NO）水平升高，降低B型利鈉肽（BNP）水平，抑制RAAS系統過度激活及HCY水平，臨床癥狀改善，病情好轉將與疾病病理生理改變息息相關。本方能夠改善患者臨床機制，可能通過抑制神經內分泌系統過度激活，延緩患者心肌重構相關，因此在西藥規范治療基礎上，加用中藥通補心寶膠囊治療CHF，療效顯著，彰顯了中醫治療特色。