半夏瀉心湯治療痞證驗(yàn)案舉隅

志剛

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津市南開(kāi)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300102

半夏瀉心湯最早見(jiàn)于張仲景的《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》，“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆……但滿而不痛者，此為痞。柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯[1]。(149)”，《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》云：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之[2]。(10)”此方由半夏半升(洗)、黃連一兩、黃芩三兩、干姜三兩、人參三兩、大棗十二枚、炙甘草三兩組成，主治寒熱錯(cuò)雜之痞證，癥見(jiàn)心下痞，但滿而不痛，或嘔吐或腸鳴下利。

1 方解

1.1 病機(jī) “痞證”的病名首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“否”、“否塞”、“否隔”[3]。仲景在《傷寒論》中治療痞證設(shè)立的是瀉心湯，有大黃黃連、附子、半夏、甘草、生姜五個(gè)瀉心湯。其中半夏瀉心湯主要治療是寒熱錯(cuò)雜之痞證，即太陰脾虛寒，陽(yáng)不足導(dǎo)致陰位少陽(yáng)與胃熱導(dǎo)致的陽(yáng)位少陰同時(shí)存在，從而出現(xiàn)陰氣無(wú)以升，陽(yáng)氣無(wú)以降的陰陽(yáng)否塞之證候。

1.2 否、泰卦象解 《素問(wèn)·六微旨大論》云：“言天者求之本，言地者求之位，言人者求之氣交。”氣交，即指陰陽(yáng)的氣交，天地氣交，則萬(wàn)物化生。這里天地的氣交就是指陰陽(yáng)的氣交。天地的氣交對(duì)應(yīng)的是《周易》64卦中的泰卦，泰卦的布局是上坤下乾，乾為天，坤為地，天在下而地在上，天氣屬陽(yáng)則向上升，地氣屬陰則向下降，天地交則萬(wàn)物通。故“泰”卦曰:“泰者，通也。天地陰陽(yáng)相交而和，萬(wàn)物生成故為泰。小人在外，君子在內(nèi)。”“否”卦正好與“泰”卦布局相反，乾上坤下，《易》彖曰：“否……則是天地不交，而萬(wàn)物不通也；上下不交，而天下無(wú)邦也。內(nèi)陰而外陽(yáng)，內(nèi)柔而外剛，內(nèi)小人而外君子。小人道長(zhǎng)，君子道消也。[4]”否卦中天氣向上升，地氣向下降，天地不能交通，陰陽(yáng)氣交不能實(shí)現(xiàn)，因此出現(xiàn)樞機(jī)不通之象。然由否轉(zhuǎn)泰的過(guò)程則反應(yīng)在《傷寒論》太陽(yáng)病篇痞證，其中痞證則對(duì)應(yīng)“否”卦這一狀態(tài)，《傷寒論》中對(duì)于痞證的治療用的是瀉心湯，這里的瀉并非指補(bǔ)瀉，而是通的意思。

1.3 方藥淺析 半夏瀉心湯中主藥半夏功善開(kāi)結(jié)，能夠打開(kāi)上下交通的道路，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“半夏，味辛平，主傷寒、寒熱、心下堅(jiān)、下氣、喉咽腫痛、頭眩胸張、咳逆腸鳴、止汗。”黃連、黃芩苦寒瀉熱和胃，可以幫助少陰離火的下降，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“黃芩，味苦平，主諸熱，黃膽，腸澼，泄痢，逐水，下血閉”。《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“黃連，味苦，寒。主熱氣目痛，眥傷泣出，名目，腸澼，腹痛，下利，婦人陰中痛。久服，令人不忘。”干姜、人參、炙甘草、大棗目的在于助陽(yáng)、除寒、助脾，用于脾寒陽(yáng)不足的陰位乏陽(yáng)。干姜味辛溫，可溫中散寒，助陽(yáng)通脈，陳修園曰:“干姜?dú)鉁兀阖赎庯L(fēng)木之氣，若溫而不烈，則得沖和之氣而屬土也，味辛，得陽(yáng)明燥金之味，若辛則不偏，則金能生水而轉(zhuǎn)潤(rùn)矣，故干姜為臟寒之要藥也”[5]。

1.4 臨床應(yīng)用 本方現(xiàn)代常用于急慢性胃腸炎、慢性結(jié)腸炎、慢性肝炎等屬中氣虛弱，寒熱互結(jié)者。亦被廣泛應(yīng)用于復(fù)發(fā)性口瘡，妊娠惡阻等疾病。姚春陽(yáng)[6]、楊桂珍[7]臨床研究表明半夏瀉心湯能明顯改善幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎患者的臨床癥狀，減輕胃黏膜炎變程度，對(duì)HP感染有較好的清除作用。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 失眠 患者肖某，女，60歲，就診時(shí)間：2018年3月28日。幾日前與家人生氣后，睡眠欠安，入睡困難，易醒，胃脘部不適，阻塞感，偶有悶痛，納可，大便暢，唇干，喜飲水，不畏寒，小腹部涼，舌淡苔白。予半夏瀉心湯加減。處方：清半夏30 g，黃芩30 g，黃連20 g，干姜20 g，炙甘草30 g，黨參30 g，大棗12枚，附子20 g，4劑水煎服。囑患者久煎，忌食冷、辣、海鮮等食物。2018年4月2日二診：癥狀有所緩解，胃脘部仍有悶脹感，續(xù)予原方3劑。2018年4月5日三診：前證大好，覺(jué)小腹部涼，睡眠好轉(zhuǎn)，多夢(mèng)，大便暢，舌紅苔薄白。處方：黑順片20 g，黨參30 g，茯苓30 g，白術(shù)30 g，白芍30 g，桂枝50 g，干姜20 g，生地60 g，生龍骨10 g，生牡蠣10 g。7劑，水煎服。

按語(yǔ)：《內(nèi)經(jīng)》云：“天有晝夜，人有寤寐。日出地則明，則為晝，于易卦則為晉卦；晉者上離下坤，離為火為日，坤為地。太陽(yáng)出于地上，則為明亮。日入于地則暗，則為夜，于易卦則為明夷卦；明夷坤上離下，為夜，亦為寐。”陽(yáng)位少陰，陰位少陽(yáng)，樞機(jī)不利，互不升降。因此患者睡眠差，入睡困難。正常睡眠是由晉入明夷，半夏瀉心湯中主藥半夏功善開(kāi)結(jié)，打開(kāi)上下交通的道路，黃連、黃芩幫助離火的下降，人參、干姜、炙甘草、大棗用于幫助坤土的上升。離火降于下，坤土升于上，明夷的格局生成，樞機(jī)恢復(fù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，則睡眠就會(huì)有所改善。陰升陽(yáng)降如常，痞塞的癥狀自然就有所緩解。

2.2 干嘔 患者呂某，女，64歲。就診時(shí)間：2017年10月13日。癥見(jiàn)惡心干嘔，納呆，疲勞，不畏寒，大便不暢，不喜飲水。予半夏瀉心湯加減。處方：黃芩30 g，黃連10 g，干姜30 g，炙甘草50 g，黨參30 g，清半夏10 g，桂枝30 g，麩炒枳殼20 g，姜厚樸20 g。4劑，水煎服。囑忌食冷、辣、海鮮等食物。二診：惡心、納呆好轉(zhuǎn)，大便日1次，仍覺(jué)疲勞。處方：黑順片10 g，黨參20 g，茯苓30 g，白術(shù)30 g，白芍30 g，桂枝30 g，干姜10 g，酒萸肉20 g。7劑，水煎服。囑患者久煎。

按語(yǔ)：《傷寒論》中關(guān)于痞證病位的描述為“心下”，瀉心，實(shí)為瀉少陰。陰位少陽(yáng)與陽(yáng)位少陰的情況同時(shí)存在，從而出現(xiàn)陰氣無(wú)以升，陽(yáng)氣無(wú)以降的陰陽(yáng)否塞之證候。人體的陰陽(yáng)氣機(jī)不通暢，從而導(dǎo)致痞證的產(chǎn)生。樞機(jī)不利，離火不降胃氣上逆則嘔。方中半夏功善開(kāi)結(jié)，又善降逆止嘔，可打開(kāi)上下交通的道路，方中黃連、黃芩苦寒瀉熱和胃，可以幫助離火的下降。因此患者服藥后樞機(jī)得復(fù)，陽(yáng)降陰升而否轉(zhuǎn)為泰，諸癥自除。

3 小結(jié)

痞證是臨床常見(jiàn)病證之一，《傷寒論》中對(duì)于痞證的病因病機(jī)、證候以及治法方藥作了詳細(xì)的論述，為臨床提供了辨治痞證的基本思路與方法。《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》中表證誤下，損傷脾胃，樞機(jī)不利而發(fā)為痞證，而痞證又有著熱痞、寒熱錯(cuò)雜痞、虛實(shí)夾雜痞等諸多證型。因此臨床應(yīng)遵仲景之法，在六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上，詳審病因病機(jī)，博思廣用，遣方用藥要圓融變通不拘成法，活用經(jīng)方，才能達(dá)到更佳的臨床效果。