李鮮教授運用溫下法治療便秘臨證經驗

1.河南中醫藥大學第二臨床醫學院，河南 鄭州 450000；2.河南省中醫院肝膽脾胃科，河南 鄭州 450002

李鮮教授為全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從醫30余年來，運用溫下法治療便秘、久痢、水腫等內科疾病方面積累了豐富的臨床經驗和心得，尤其使用溫下法治療寒積便秘，屢屢獲效。便秘是指糞便在腸內停留時間過久，津液匱乏，秘結不通，導致排便周期延長，或周期不長，但糞質干結，排出困難，或糞質不干，雖有便意，但便而不暢的病證。李鮮教授認為寒積便秘的病理因素是里寒，里寒的形成有兩個來源，一是外寒直中，一是虛寒內生。寒氣客腸，其氣與腸內糟粕膠結，氣機凝滯，無力推動腸內濁物下行，發為寒積便秘。總的病機是寒積阻滯腸道，腸道傳導失職。《素問·陰陽應象大論》中載：“其下者，引而竭之。”《素問·至真要大論》謂：“寒者熱之。”寒積停滯腸間，非下法蕩滌，積滯不下；非溫陽通散，寒氣不去。所以，李鮮教授主張寒積便秘的治療應以溫下為法，但是又需要根據虛實的不同，選取更適用的方藥。現將其臨證選方經驗總結如下。

1 外寒直中型——大黃附子湯證

外寒可因氣候變化，寒邪直犯腸道，也可由于飲食不慎，過食生冷，導致腸內虛寒。寒主收引凝滯，寒邪客腸，腸道傳導失常，腑氣不通，發為寒積便秘。雖然外寒在不同程度上會導致陽氣虛損，但是其病機特點以實證為主。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證并治第十》中載：“脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。”本條論述了寒積腹痛的證治，開創了溫下法的先河。本證主癥是大便不通、脅腹疼痛。外寒直中，氣機郁滯，寒積即成；寒實內結于陽明胃腸，其氣上犯，壅逆于膽，致使少陽膽氣不得伸展而發為脅腹疼痛。現代醫學常用本方治療膽囊炎、腸梗阻[1]、潰瘍性結腸炎、腎臟疾病[2]、疼痛[2]等，臨床療效顯著。

方中附子聯合大黃為君，以達溫陽散寒，通腑祛積之效。附子大辛大熱，溫散臟腑之沉寒痼冷；細辛辛溫宣通，與附子相合，辛溫之力增，散寒止痛之力強；大黃與附子、細辛同用，其寒涼之性減而走泄通下之性存；方中附子用至三枚，量大于大黃，使全方以溫為主。如此，寒氣得溫則散，積滯得下而去。

2 虛寒內生型——溫脾湯證

臨床中常用的溫脾湯是唐代孫思邈《備急千金要方》中的三方。李鮮教授認為盡管三方的藥味、主治疾病有所差別，但是病機都是脾陽虛衰，寒積于腸。病性屬虛實夾雜，以虛寒為主。《備急千金藥方·卷十三》之溫脾湯，主治陽虛寒積腹痛，“腹痛，臍下絞結，繞臍不止”者。脾陽虛弱，失于溫煦，另有寒積停滯，腑氣不通，發為便秘、繞臍痛。其腹痛程度較大黃附子湯證輕，但較理中丸證的腹痛重。本方由四逆湯加大黃、芒硝、人參、當歸組成，原方用大黃五兩，附子、人參、芒硝、甘草各二兩，干姜、當歸各三兩。以方測證，還應有手足欠溫等中臟虛寒的癥狀。苔白不渴，脈沉弦而遲為本方證典型舌脈。較大黃附子湯，去細辛，加芒硝以軟堅散結，增強瀉下通腑之效；加干姜以助附子溫陽之功；人參、甘草以補益脾氣，與附子、干姜合用，有助陽益氣之妙；方中妙用當歸，體現了“血為氣之母”之意，溫陽補氣的同時，給所補之氣找安身之所，避免氣無所依，氣散無統。此外，當歸亦有養血潤燥之用。全方構思巧妙，溫陽益氣，攻下冷積，寓補于攻，溫陽以祛寒，攻下不傷正。

李鮮教授認為，冷積停滯，脾陽虛衰亦可導致下痢赤白不止。《備急千金要方·卷十五》中的兩個溫脾湯證體現了異病同治、通因通用的思想。“卷十五”中溫脾湯證較“卷十三方證”病程久，用藥方面少芒硝、當歸，加大附子用量，大黃僅用四兩。主治積久下痢赤白。久寒積滯，脾胃陽虛，運化失職，寒濕滯于腸間，發為下痢。雖然此方減少大黃的用量，但比較《千金》三個溫脾湯，只有此方的煎法是大黃后下，且“須大轉瀉者，當用此方”，柯琴說：“大黃生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩。”可知本方攻下力居諸方之首。寒積過久，采用溫下的方法，使寒積隨大便而下。

3 暴急寒實證——三物備急丸證

《金匱要略·雜療方第二十三》載三物備急丸由大黃、干姜、巴豆三味藥組成，主治暴急寒實證，主“心腹諸卒暴百病，若中惡客忤，心腹脹滿，卒痛如錐刺，氣急口噤，停尸卒死”者。李鮮教授認為本證病性屬急、寒、實，治療寒實冷積猝死之急癥，效果頗好，但應把握用藥時機，及時應用本方。方用巴豆辛熱峻下，開通閉塞；干姜辛熱，溫陽健脾；大黃苦泄通降，既制巴豆辛熱之毒，又協巴豆泄下通腑，且大黃得巴豆、干姜，寒性大減。李鮮教授認為，本方藥力峻猛、副反應大，用藥一、二次即可，中病即止。此外，本方用寒熱之霸藥，特別適合惡性腫瘤尤其是腹部腫瘤造成的大便不通、腹痛腹脹等危重病[3]。

4 臨證加減

李鮮教授臨床治療寒積便秘隨證加減，如寒象較重，可加肉桂、吳茱萸、烏藥等溫藥，特別是大黃附子湯證中的寒犯厥陰，導致“脅下偏痛”，用吳茱萸入肝經，散寒止痛之力強；若患者陰虛體質，舌紅苔少或無，可合增液湯，以“增水行舟”；若腑中濁氣上逆，惡心嘔吐，可合小半夏湯，或加旋覆花、代赭石(二者同包煎)等降逆止嘔；若腹脹甚，加厚樸、萊菔子、枳實等行氣除脹；若胃痞納呆，舌苔白膩者，可合用保和湯消食，再加砂仁、白扁豆健脾祛濕；若兼有血虛癥狀，可加當歸、何首烏、枸杞子養血潤腸；老年便秘，可加潤腸通便藥，如火麻仁、柏子仁、郁李仁，屢屢獲效。李鮮教授認為肺與大腸相表里，肺氣宣降相宜，則有利于腑氣通利，故李師常用杏仁、蘇子、黃芩等宣降肺氣以通便。

5 病案舉例

王某，女，46歲，2017年7月5日初診，主訴：便秘2月。現病史：患者2月前飲冷飲后出現胃隱痛，自服奧美拉唑腸溶膠囊，胃隱痛消失，但有便秘。刻診：便秘，1次/3-4日，大便干，排出困難，手腳冰涼，全身怕冷，腹脹痛，納呆，眠欠安，小便正常。舌淡，苔白，脈沉緊。中醫診斷：便秘；證屬：脾陽虛衰，寒積內停。治以溫陽健脾，瀉下通便。給予溫脾湯加味。具體方藥如下：黨參15 g，附子10 g先煎，干姜10 g，大黃8 g，芒硝10 g沖服，當歸20 g，火麻仁30 g，柏子仁10 g，木香15 g，隔山消10 g，甘草6 g。共7劑，水煎，溫服，日一劑。服兩劑，大便即下，服完7劑，以理中湯加味，服用1月，諸癥皆除。

按語：患者因進食生冷，傷及脾陽，陽虛氣亦虛，致大腸傳導無力，形成積滯，寒氣與積滯交阻于腸道，不通則痛，則便秘、腹脹痛；脾主運化、主四肢，脾臟虛寒，脾失健運，水谷精微不能溫養四肢，故手足涼、惡冷。舌脈皆為陽虛寒積證的癥狀。治以溫補脾陽，通腑瀉下。大黃合附子，寒熱并用，溫陽瀉下；芒硝助大黃瀉下通腑；干姜助附子以溫陽；黨參、甘草補益脾氣；“胃不和則臥不安”，方中柏子仁有潤腸安神的功效；木香行氣止痛，以除脹止腹痛；此方集溫下、潤腸、行氣、導滯法為一體，如此則寒積隨大便而去，諸癥皆消。

6 小結

溫下法治療寒積便秘的論述，歷代醫家均有記載，李鮮教授細研中醫經典、總結前賢理論，結合其30余年的臨床經驗，形成了對溫下法的獨特見解，且將溫下法用于其他內科領域，臨床獲效頗豐。