心電圖早期診斷主動脈夾層動脈瘤的臨床價值

李艷云

(河南科技大學第一附屬醫院心內科動態心電圖室，河南 洛陽 471000)

主動脈夾層動脈瘤是一種急性大血管病變，通常發病在2 w內，是病情兇險、死亡率極高的一種疾病，若不及時診斷和治療，患者往往在起病后的數小時至數天死亡，在發病后的1 d內死亡率為2%左右，2 d死亡率37%～50%，7 d死亡率60%～70%，約3%發生猝死。該疾病和病變部位、范圍和程度不同，臨床表現復雜多變，容易漏診〔1,2〕。本病的治療關鍵在于早期診斷和治療。本研究觀察心電圖早期診斷主動脈夾層動脈瘤的臨床價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2011年2月至2012年12月35例主動脈夾層動脈瘤患者，男25例，女10例，年齡23～61〔平均(45.2±3.6)〕歲；病程1 h至8 d，平均(3.4±1.3)d；發病至就診時間30 min至2 d，平均(4.3±2.4)h；并發癥：高血壓9例，馬凡綜合征7例，慢性腎功能不全5例，先天性主動脈縮窄4例，多發性大動脈炎2例；30例患者表現為發作性胸痛，其中15例疼痛部位在胸骨后，7例在左肩胛區，1例在左胸，其他以消化道癥狀和腎衰竭為主。

1.2方法 所有患者簽署知情同意書，進行體格檢查和常規化驗檢查，包括心電圖、X線胸片、超聲心動圖、CT、MRI等，對仍不能明確診斷者進行主動脈逆行造影檢查，對其中9例進行血管置換手術治療。觀察其心電圖改變情況。

2 結 果

2.1主動脈夾層動脈瘤的心電圖表現 主動脈夾層動脈瘤心電圖早期表現竇性心動過速、過緩〔88.57%(31例)〕，陣發性房性心動過速伴傳導阻滯〔82.86%(29例)〕，ST-T段改變〔74.29%(26例)〕，心房顫動〔65.71%(23例)〕，高于竇性停搏〔31.43%(11例)〕、左心室肥厚伴勞損〔37.14%(13例)〕、心肌梗死〔22.86%(8例)〕、心電圖正常〔25.71%(9例)〕。

2.2主動脈夾層動脈瘤在各種檢查相關指標比較 主動脈夾層動脈瘤在心電圖上不能顯示分型、剝離內膜片，不能觀察內膜片活動和區別真假腔血流，診斷符合率為8.57%，費用最低，適用性最廣泛，可床邊檢查。胸部X線片診斷符合率為31.43%，超聲心動圖診斷符合率為88.57%，能顯示分型，大部分能顯示剝離內膜片、能觀察內膜片活動和區別真假腔血流；而CT、MRI、主動脈造影診斷符合率均為100%，且能明確臨床分型，能明確顯示剝離內膜片，能明確觀察內膜片活動和區別真假腔血流，但費用高昂，操作復雜，適用受限。

3 討 論

急性主動脈夾層動脈瘤是嚴重心血管疾病，臨床發病急、病勢兇險，表現復雜，且該病不能及時診治，死亡率很高。其原因一方面由于病情急和危重有關，另外一方面由于臨床醫生缺乏對該疾病的了解，忽視基本體格檢查，遺漏重要意義診斷線索，或誤診為心肌缺血等。研究表明〔3〕，該類患者在胸片、心電圖等缺乏特異性，和臨床表現結合往往會誤診為心絞痛、心肌梗死、胰腺炎等疾病〔3〕。在臨床表現上，此病主要表現為劇烈疼痛，為撕裂樣、刀割樣和持續性，伴有窒息和恐懼感等。研究表明急性主動脈夾層動脈瘤疼痛程度重，出現時間早，持續時間長，會隨著病變部位血腫增大或減少，疼痛部位會出現變化，往往是先主動脈內膜最初撕裂〔4,5〕。當主動脈夾層出血迅速會很快波及腹主動脈、腎動脈和髂總動脈。當出血停止時則血腫機化吸收或夾層遠端內膜破裂促使夾層血腫血液重回動脈管腔時則疼痛消失。另外一個重要表現為高血壓和周圍血管阻塞征和周圍血管雜音〔6〕。本文與相關研究結果類似，均說明心電圖在急性主動脈夾層動脈瘤中缺乏特異性，往往和心肌缺血、左心室肥大等相關〔7〕。急性主動脈夾層動脈瘤心電圖改變機制是主動脈夾層發生血腫壓迫冠狀動脈開口促使血流不能滿足心肌代謝而引起心肌劇烈缺血、缺氧。臨床上有2%患者近端主動脈夾層分離內膜會累及冠狀動脈開口引起心肌梗死，夾層分離時則對右冠狀動脈影響性增大〔8〕。急性主動脈夾層動脈瘤Ⅰ、Ⅱ型主要表現為心肌梗死等，而Ⅲ型往往是正常心電圖，且不會出現心肌梗死心電圖表現，因為Ⅲ型心電圖起于降主動脈并向遠端擴張，病變不累及主動脈。本文結果表明心電圖在診斷急性主動脈夾層動脈瘤仍有一定價值，可作為早期判斷疾病的一個指標。

結合臨床經驗，本文認為心電圖在診斷急性主動脈夾層動脈瘤上，要做到以下幾點：①盡管心電圖對急性主動脈夾層動脈瘤缺乏特異性，但主動脈夾層分離患者往往有高血壓、動脈硬化等疾病，這些在心電圖上均有異常改變，對合并有胸部背部疼痛、伴心電圖缺血性改變者不要盲目診斷為“冠心病、心絞痛”等疾病，要綜合分析，盡早排除急性主動脈夾層動脈瘤可能〔9〕；②對突然發生撕裂性胸背部疼痛，伴或不伴有休克、頭暈、惡心、嘔吐等，要考慮該疾病存在；③對急性心肌梗死、特別是下壁心肌梗死，在溶栓、抗凝治療前，要仔細考慮是否有潛在急性主動脈夾層動脈瘤可能性〔10〕。綜上所述，心電圖對急性主動脈夾層動脈瘤在診斷上無特異性，當患者出現劇烈胸背部疼痛等癥狀，要警惕該疾病存在，特別是早期進行心電圖檢查，病情穩定后進行影像學明確診斷，甚至可進行主動脈造影或直接手術治療〔11〕，這樣有助于降低死亡率和誤診率，提高臨床治療水平。

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