股骨遠端骨折治療的研究進展

李英超　郝寶輝　王　兵　趙　濱　張曉猛　劉哲文　孫大輝

(吉林大學第一醫院創傷骨科，吉林　長春　130021)

股骨遠端骨折占股骨骨折的4%〔1〕。老年患者，僅由低能量損傷即可造成骨折。股骨遠端屬于膝關節功能活動的一部分，如因骨折后治療方案不當引起關節僵硬、粘連、內外翻畸形等并發癥，將嚴重影響患者的生活質量。股骨遠端骨折從單純的非手術治療逐漸過渡到手術治療，從外固定材料逐漸向鋼板、髓內針等內固定材料過渡。由于股骨遠端骨折類型繁多，且常累及關節面，尚缺乏一種良好的方案治療所有類型的骨折〔2〕。因此，應依據骨折部位、周圍軟組織情況、骨折粉碎程度選擇相應的固定材料，以求患肢早期功能鍛煉，盡早恢復正常活動。

1　股骨遠端骨折的解剖學特點

股骨遠端作為負重關節的重要組成部分，同時為肌肉等軟組織的附著點，對關節穩定起到了重要作用。股骨髁間為U型關節面，內側髁較外側髁曲率及長度較大，內側髁在關節伸直過程中引起股骨內旋，外側髁的突起部分防止髕骨外側脫位〔3〕。考慮股骨遠端解剖特點及骨折分型及其亞型，對手術入路、固定材料的選擇及應用，患者早期功能鍛煉及愈后都有指導意義。

2　股骨遠端骨折的治療

2.1非手術治療移位輕微的股骨遠端骨折可用非手術治療〔4〕。老年患者由于身體功能下降，新陳代謝減慢，在保守治療而需要長期臥床的情況下，易導致墜積性肺炎等并發癥，導致患肢甚至是整體機能的下降，給患者的身心造成不利影響。有文獻指出僅僅對于簡單且無移位的骨折及無法活動或無法耐受的患者可采用保守治療〔5〕。非手術治療方法需在整復骨折后，屈曲關節致45°～60°，石膏外固定4 w，依據骨痂情況去除石膏后，恢復功能鍛煉。

2.2手術治療手術治療要求給予骨折端堅強的固定，由外固定架、鋼板、螺釘、髓內釘等固定材料的聯合應用，逐步成為一種共識。每種內外固定方式又具有各自的優勢。在結合骨折類型、軟組織條件等基礎上，應用合適的固定材料，使骨折端完成功能復位，甚至解剖復位。因A型骨折不累及關節面，通常手術治療僅需要恢復股骨力線，防止股骨發生旋轉，鋼板、髓內釘等多種固定方式均可適用。相較于A型骨折，累及髁部位的B型骨折常因累及關節面，需要解剖復位，切開復位常常是較優選擇。C型骨折中，由于C1型及C2型骨折在關節面為簡單骨折，如關節面復位及固定良好后，可類比于A型骨折，選擇合適的固定材料進行固定。至于C3型骨折，如果關節面復位困難，可以采用關節置換術治療〔6〕。

2.2.1外固定架固定骨折愈合除了骨折端對位對線良好基礎上，骨折端周圍軟組織的血液供應在骨折端骨痂形成方面具有決定性的作用〔7〕。外固定技術在不破壞骨折端周圍血運的前提下，維持骨折力線穩定，為進一步手術治療及早期術后功能鍛煉提供良好基礎。外固定架固定的患肢，可早期對鄰近良好關節功能鍛煉，并且在保護周圍血管及神經，減少因骨折引起軟組織及神經血管進一步損傷方面具有較大優勢。累及關節面的骨折通常需要解剖復位，同時給予骨折端加壓固定，外固定架技術因其獨特的設計理念，不具備關節面骨折端加壓的作用，常無法單獨使用固定關節面，經常作為骨折一期固定，待患肢情況穩定后，行二期內固定。患肢長期應用外固定架易出現針道感染等風險，如處理不當，可導致骨髓炎的產生，對于患者術后功能恢復帶來巨大打擊。開放性骨折，特別是gustiloⅢ型骨折，由于軟組織損傷較大，創面污染嚴重，甚至常伴神經血管損傷。為了預防感染，挽救血管及神經，進一步觀察軟組織缺血壞死情況，常需一期外固定架固定患肢，維持股骨力線，為二期骨折端解剖復位打下良好基礎〔8〕。

2.2.2逆行交鎖髓內釘治療中心性內固定以逆行交鎖髓內釘系統為代表。由于手術入路多開口于膝關節前側，周圍軟組織較內外側髁少，血運破壞小，在固定骨折端的同時，減少了對骨折端周圍解剖結構的干擾，為骨折愈合提供了良好的基礎〔9〕。郭衛春等〔10〕通過比較LISS鋼板與逆行交鎖髓內釘系統在股骨髁上骨折的生物力學實驗數據的對比中得出髓內釘系統在400 N時，抗扭轉強度高于LISS鋼板。對于股骨遠端干骺端骨折，AO推薦使用髓內釘治療。手術治療時，常需在維持股骨力線長度的基礎上，固定骨折端。逆行交鎖髓內釘系統由于是閉合復位骨折端，對周圍血供影響較少，適用于A型骨折。但如果干骺端骨缺損嚴重，需要充分植骨的情況下，則建議選擇合適內固定材料進行固定〔11〕。由于B型骨折累及股骨髁，內外髁為軟組織的附著點，為了維持關節穩定性，常需暴露骨折端給予堅強內固定治療，應用鋼板螺釘較髓內釘固定更有利〔12〕。C1及C2型骨折由于關節面為簡單骨折，如可用螺釘等內固定材料將關節面復位良好，在不阻擋髓內釘鎖釘情況下，可應用髓內釘進行固定。C3型骨折關節面也為粉碎性骨折，強行固定易致鎖釘甚至主釘斷裂，不適宜用髓內釘治療〔13〕。

2.2.3鋼板內固定治療具有特殊生物學特點的鋼板，被多數骨折類型所采用。骨折端被給予鋼板加壓固定，為骨痂的形成提供良好環境。于股骨遠端貼附良好的鎖定鋼板，在普通釘及鎖定釘的配合下給予骨折端軸向加壓。又因為鋼板與骨質緊密貼附，在骨折端少量骨缺損的情況下充分植骨時，固定植骨材料至骨折端，為骨痂的形成提供良好條件〔14〕。鎖定鋼板與逆行交鎖性髓內釘相比，屬于偏心性固定。單側鋼板在對抗剪切力及扭力方面效果欠佳，若患側血運不良情況下易出現骨折延遲愈合甚至不愈合〔15〕。Sanders等〔16〕提出雙鋼板固定股骨遠端粉碎性骨折臨床效果優于單鋼板固定。骨折愈合條件中，非常重要的一個方面是骨折端及周圍組織血供的情況。為了保證骨折端解剖復位，常常需要對骨折端周圍軟組織大范圍的剝離，損傷周圍毛細血管，易使術后出現骨折端延遲愈合甚至不愈合的情況。DCS系統曾經在股骨遠端骨折內固定術中具有優勢。孫慶華等〔17〕研究表明對于B2、C2、C3型骨折，由于骨折線位置常位于主釘入釘點，不建議使用，而且因為DCS的生物學原理及設計特性，老年性骨質疏松患者或內側髁骨塊﹤4 cm的患者慎用動力髁螺釘系統。LISS系統是AO推薦的新型固定裝置，對于股骨遠端骨折，LISS鋼板手術入路通常經Gerdy結節向近側有限延伸，不需剝離骨膜及周圍軟組織，在維持股骨力線長度的基礎上置入鋼板，保護了周圍血供〔18〕。置入LISS鋼板時，不需預彎，只需維持股骨長度、力線及無旋轉，避免了鋼板與骨質不匹配引起的一期復位丟失〔19〕。于鎖定鋼板缺點類似，LISS鋼板為偏心性固定，且由于鋼板于骨質不接觸，不具備骨折端加壓及絕對固定作用〔20〕。C2及C3伴骨質缺損的骨折內固定效果欠佳〔21〕。臧業峰等〔22〕報道LISS鋼板結合鎖定鋼板治療股骨遠端粉碎性骨折19例，愈合率100%。在保證雙鋼板骨折端的同時，保護了血運，為復雜的股骨遠端骨折治療提供了思路。

2.2.4空心螺釘內固定空心螺釘系統作用于股骨遠端，具有拉力螺釘作用，予以骨折端垂直加壓作用。B型骨折如骨折端未發生移位，可在垂直于骨折線方向擰入螺釘固定。為了保持骨折塊不發生移位，一般至少擰入兩枚平行螺釘進行固定。兩枚6.5 mm螺釘對于骨折端的固定效果較好〔23〕。螺釘固定骨折的同時，避免了對骨折周圍軟組織的過度剝離，保護了血供。螺釘固定相對于鋼板內固定系統，抗扭轉力等方面較差。螺釘除了單獨使用骨折骨折塊外，還可與鋼板等聯合使用，對較大骨折塊進行內固定，將骨折復位簡單化，為鋼板置入創造條件。

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