腰椎手術中應用脊柱后正中旁肌肉間隙入路在神經根減壓和減少肌肉損害的作用分析

黃江湖

【摘要】 目的：觀察腰椎手術中應用脊柱后正中旁肌肉間隙入路在神經根減壓和減少肌肉損害中的作用，進一步評價評價脊柱后正中旁肌肉間隙入路的優勢。方法：選取2014年9月-2015年8月本院收治的行腰椎手術患者60例，按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各30例。對照組采用脊柱后正中入路，觀察組采用脊柱后正中旁肌肉間隙入路。比較兩組手術前后的神經根減壓效果（VAS評分），術中切皮暴露肌肉即刻（T1）、牽開器松開2 h（T2）的肌肉肌酸磷酸激酶值。結果：術后1、3個月，兩組VAS評分均低于術前，且觀察組均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；T2時，兩組肌酸磷酸激酶水平均低于T1時，且觀察組低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：腰椎手術中應用脊柱后正中旁肌肉間隙入路可增強神經根減壓效果并減少手術過程中的肌肉損害，值得推廣應用。

【關鍵詞】 腰椎手術； 脊柱后正中旁肌肉間隙入路； 神經根減壓； 肌肉損害

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of posterior median paraspinal muscle gap approachon nerve root decompression and muscle damage reduction in lumbar surgery，and to evaluate the advantage of posterior median paraspinal muscle gap approach.Method：A total of 60 patients who underwent lumbar surgery in our hospital from September 2014 to August 2015 were selected.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，30 cases in each group.The control group received posterior median spine approach，and observation group adopted posterior median paraspinal muscle gap approach.The effect of nerve root decompression（VAS score） before and after operation between two groups was compared，and the muscle creatine phosphokinase between two groups was measured when the muscles were immediately exposed and the retractor was just loosened 2 h.Result：After operation 1 month and 3 months，the VAS scores of two groups were lower than those of before operation，and the observation group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.At T2，the levels of muscle creatine phosphokinase in two groups were all lower than those of T1，and the observation group was lower than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The application of posterior median paraspinal muscle gap approach in lumbar surgery can enhance the effect of nerve root decompression and reduce the muscle damage during operation，which is worth popularizing.

【Key words】 Lumbar surgery； Posterior median paraspinal muscle gap approach； Neural root decompression； Muscle damage

First-authors address：Fujian Provincial Hospital，Fuzhou 350001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.32.032

腰椎骨折、腰椎滑脫癥、腰椎退行性病變以及椎間盤源性下腰痛是骨科常見疾病，臨床上主要使用手術治療[1-2]。目前，此類腰椎手術常使用脊柱后正中入路[3]。研究發現，脊椎后正中入路在手術過程中需長時間牽拉患者椎旁肌群，對患者椎旁肌群造成較大損傷，對于進行椎弓板切除的患者，此入路往往限制操作，導致內植物壓迫神經，不能解除患者原有癥狀[1，4-5]。而脊柱正中旁肌肉間隙入路較正中入路無需牽拉患者椎旁肌群，在椎弓板切除術中顯露容易，內植物置入準確，可有效降低手術風險，增加解除患者癥狀的成功率[6]。本研究主要觀察腰椎手術中應用脊柱后正中旁肌肉間隙入路在神經根減壓和減少肌肉損害中的作用，進一步評價評價脊柱后正中旁肌肉間隙入路的優勢。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月-2015年8月本院收治的60例行腰椎手術的患者為研究對象。納入標準：患者經影像學檢查確認存在腰椎疾病，并伴有一側肢體疼痛或腰骶部疼痛，具有腰椎手術指征；患者既往無腰椎手術史；患者能夠配合完成相關檢查；患者及家屬對本研究方案均知情并簽署知情同意書[7]。排除標準：存在高血壓、心律失常等心血管疾病或肝腎功能不全、中度以上貧血；既往有精神障礙、藥物成癮、麻醉藥過敏史。按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各30例。該方案通過倫理委員會批準。

1.2 方法 患者入手術室后均取俯臥位，監測血壓、心率、氧飽和度和心電圖，建立外周靜脈通路，使用咪達唑侖0.03 mg/kg、阿曲庫銨0.15 mg/kg、異丙酚1.5～2.0 mg/kg、瑞芬太尼1.5 μg/kg進行靜脈誘導麻醉，完成氣管插管后，使用瑞芬太尼復合丙泊酚[丙泊酚6～8 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.08～0.20 μg/（kg·min）]行麻醉維持，麻醉完成后開始手術。（1）對照組采用脊柱后正中入路：于患者病變腰椎正中做一切口，逐級切開皮膚、皮下組織直至腰背筋膜，鈍性分離找到相應關節突并定位，使用椎弓根釘固定患者關節，X線透視確認椎弓根釘置入準確后，根據患者的病情采用相應的操作，如切除棘間椎板、部分棘突，使用骨水泥強化，固定植骨融合等。（2）觀察組采用脊柱后正中旁肌肉間隙入路：于患者病變腰椎正中做一切口，逐級切開皮膚、皮下組織直至有癥狀一側的腰背筋膜，確定多裂肌以及最長肌位置，在兩者之間鈍性分離直達患者關節突，在分離過程中注意肌間隙中血管，可結扎避免過多出血，分離椎旁肌至關節突，使用椎弓根釘固定患者關節，X線透視確認椎弓根釘置入準確后，根據患者的病情采用與對照組相同的相應的操作。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）神經根減壓效果評估：術前及術后1、3個月使用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評估患者疼痛，具體步驟為：評測人員使用A4紙一張，用直尺在紙上做一長10 cm橫線，一端為0，一端為10，0表示無痛，10表示劇痛，囑患者根據自身感受的疼痛感在橫線上標一記號，計算此記號據0端距離評估患者疼痛程度。（2）患者肌肉損傷程度評估：分別在術中切皮暴露肌肉即刻（T1）、牽開器松開2 h（T2）提取患者肌肉標本，所取標本使用冰袋保溫，測定其肌酸磷酸激酶值并進行對比，肌酸磷酸激酶值正常值50.0～310.0 U/L，越高代表肌肉損傷越重，越低代表肌肉損傷越輕。

1.4 統計學處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男16例，女14例；年齡30～75歲，平均（56.2±5.3）歲；影像檢查結果：腰椎滑脫8例，腰椎間盤突出12例，腰椎退行性病變10例。對照組男15例，女15例；年齡31～75歲，平均（57.1±5.7）歲；影像檢查結果：腰椎滑脫7例，腰椎間盤突出11例，腰椎退行性病變12例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術前后VAS評分比較 術前，兩組VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1、3個月，觀察組和對照組VAS評分均低于術前（t觀察組=14.14、18.37，P觀察組=0.00、0.00；t對照組=8.52、12.56，P對照組=0.00、0.00），且觀察組均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組不同時間點肌酸磷酸激酶水平比較 T1時，兩組肌酸磷酸激酶水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）；T2時，兩組肌酸磷酸激酶水平均低于T1時，且觀察組肌酸磷酸激酶低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

腰椎手術是骨科常見手術，主要用于治療腰椎骨折、腰椎滑脫癥、腰椎退行性病變以及椎間盤源性下腰痛等。傳統腰椎手術主要采用脊柱后正中入路，沿切口分離椎旁肌群，直達病變關節，在操作過程中，不僅要對椎旁肌群進行剝離，還需持續牽拉壓迫，對椎旁肌群損傷較大，易導致缺血水腫，不利于患者恢復，甚至會產生新的腰痛[8-12]。王翔等[13]研究表明，傳統入路可破壞腰椎穩定性，增加術中出血，延緩患者早期活動，不利于患者早期康復，延長患者住院時間，增加壓瘡、下肢深靜脈血栓等長期臥床相關疾病的發生率。隨著對解剖結構認識的不斷增加，脊椎后正中旁肌肉間隙入路逐漸應用到腰椎手術當中。脊椎后正中旁肌肉間隙入路無需大范圍剝離、牽拉椎旁肌群，對椎旁肌群損傷較小，可保護椎旁肌群功能[14-16]。姜睿等[17]通過對68例行胸腰椎手術的患者進行觀察隨訪發現，椎旁肌間隙入路較傳統入路手術切口小，術中暴露清晰，出血量少，適用于大部分腰椎后路手術，如腰椎管狹窄、腰椎間盤突出癥等。本研究主要觀察腰椎手術中應用脊柱后正中旁肌肉間隙入路在神經根減壓和減少肌肉損害中的作用，進一步評價脊柱后正中旁肌肉間隙入路的優勢。

本研究發現，術后1、3個月，兩組VAS評分均低于術前，且觀察組均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），這表明兩組患者術后神經根壓迫癥狀明顯減輕，即兩種手術入路均可有效改善患者癥狀，且采用脊柱后正中旁肌肉間隙入路進行腰椎手術神經根減壓效果優于脊柱后正中入路，考慮其原因，主要是因為傳統后正中入路在操作過程中需廣泛剝離椎旁肌群，且術中長時間對其進行牽拉，導致其以及周圍組織缺血損傷，而椎旁肌群與維持脊柱穩定性相關，椎旁肌群以及周圍組織的損傷可增加患者術后新的椎體退行性病變的發生，從而產生新的疼痛，導致患者疼痛改善有限[18-19]。T2時，兩組肌酸磷酸激酶水平均低于T1時，且觀察組低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），考慮其原因，可能是由于肌酸磷酸激酶主要存在于肌肉細胞當中，當肌肉受損時釋放入血，而使用脊柱后正中旁肌肉間隙入路進行腰椎手術對患者椎旁肌肉損傷較少[20]，肌肉細胞中的肌肉磷酸激酶釋放入血較少所致，與以上結果相符。

綜上所述，腰椎手術中應用脊柱后正中旁肌肉間隙入路可增強神經根減壓效果并減少手術過程中的肌肉損害，值得推廣應用。

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