經(jīng)鼻雙水平正壓通氣治療早產(chǎn)兒呼吸暫停效果觀察

沈莉莉

【摘要】 目的：觀察經(jīng)鼻雙水平正壓通氣（nBiPAP）治療早產(chǎn)兒呼吸暫停（AOP）的臨床效果。方法：選取2014年1月-2018年5月本院收治的AOP患兒78例，根據(jù)治療方法不同將其分為治療組（n=38）和對照組（n=40）。對照組采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）進行呼吸支持，治療組采用nBiPAP進行呼吸支持。比較兩組呼吸暫停緩解率、治療無效后氣管插管率、總用氧時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：治療組呼吸暫停緩解率為55.3%，明顯高于對照組32.5%（P<0.05）；治療組的治療無效后氣管插管率為7.9%，低于對照組27.5%（P<0.05）；兩組用氧總時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組顱內(nèi)出血、氣胸、鼻壓傷、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：NBiPAP治療AOP與NCPAP相比具有顯著的療效，且安全性相當，值得臨床推廣應用。

【關(guān)鍵詞】 早產(chǎn)兒； 呼吸暫停； 持續(xù)氣道正壓通氣； 經(jīng)鼻雙水平正壓通氣

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinic effect of nasal bi-level positive pressure ventilation（nBiPAP） on apnea of premature infants（AOP）.Method：A total of 78 children with AOP from January 2014 to May 2018 in our hospital were selected.According to different treatment methods，they were divided into treatment group（n=38） and control group（n=40）.The control group was given nasal continuous positive airway pressure（nCPAP） for respiratory support，while treatment group was given nBiPAP for respiratory support.The apnea remission rate，endotracheal intubation rate after failure of treatment，total oxygen time and complications between two groups were compared.Result：The apnea remission rate in treatment group was 55.3%，higher than 32.5% in control（P<0.05）.The endotracheal intubation rate after failure of treatment in treatment group was 7.9%，which was lower than 27.5% of control group（P<0.05）.The total oxygen time in two groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The incidence of intracranial hemorrhage，pneumothorax，nasal crush，neonatal necrotizing enterocolitis （NEC） and bronchopulmonary dysplasia（BPD） in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：nBiPAP has a significant effect compared with NCPAP in treatment of AOP，and good safety，which is worth clinical spread application.

【Key words】 Premature infant； Apnea； Continuous positive airway pressure； Nasal bi-level positive pressure ventilation

First-authors address：Suzhou Kowloon Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Suzhou 215000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.32.009

早產(chǎn)兒由于呼吸中樞發(fā)育不成熟容易出現(xiàn)早產(chǎn)兒呼吸暫停（AOP）。有研究報道，AOP的發(fā)生率與胎齡及出生體重存在負相關(guān)，胎齡越小，發(fā)病率越高[1]。胎齡小于28周、30～33周、35～37周的AOP發(fā)生率分別為90%、45%、10%，而胎齡大于38周的發(fā)生率明顯降低[2]。AOP常規(guī)治療給予加強氣道管理、吸氧、物理刺激、輔以氨茶堿或枸櫞酸咖啡因等藥物，多數(shù)患兒能緩解[3]。但頻繁發(fā)生的AOP需要輔助通氣治療，經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）是新生兒病房最常用的呼吸管理技術(shù)，療效欠佳時，則改用氣管插管呼吸機支持，而由此導致呼吸機相關(guān)性肺炎、肺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)鼻雙水平正壓通氣（nBiPAP）治療AOP的臨床效果逐漸得到廣泛認可。本文選取2014年1月-2018年5月在本院新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）住院治療的78例AOP患兒，分別采用nCPAP及nBiPAP治療，比較兩者療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2018年5月本院收治的AOP患兒78例為研究對象。納入標準：胎齡低于34周；出生體重<2 000 g；原發(fā)性AOP。排除標準：患兒重度窒息；嚴重畸形及先天性遺傳病；重癥感染、顱內(nèi)出血等疾病引起繼發(fā)性AOP者；出生體重<800 g。根據(jù)治療方法不同將其分為治療組（n=38）和對照組（n=40）。患兒家屬對本研究知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患兒入院后均常規(guī)給予保暖，心電、脈氧監(jiān)護儀監(jiān)測患兒基本生命體征，常規(guī)行血氣分析、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、床邊胸片、顱腦超聲等檢查，根據(jù)患兒情況給予防治感染、早期微量喂養(yǎng)、腸道外營養(yǎng)等以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等基礎(chǔ)治療，輔以氨茶堿興奮呼吸中樞，若仍然頻發(fā)呼吸暫停，即每小時發(fā)生1次超過6～12 h，或1 h內(nèi)發(fā)生3次以上，即給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。

1.2.1 對照組 采用nCPAP進行呼吸支持，使用美國SIPAP CPAP儀進行治療，將nCPAP裝置正確連接，根據(jù)患兒鼻部大小選擇合適的鼻塞，鼻塞與管道緊密相連，與頭部固定以防脫落，初調(diào)呼氣末正壓（PEEP）為4～6 cm H2O，吸入氧濃度（FiO2）25%～60%，根據(jù)血氣分析及臨床表現(xiàn)調(diào)整呼吸機參數(shù)，當FiO2<60%時，逐漸減低PEEP，每次下調(diào)0.5～1.0 cm H2O，PEEP下調(diào)至2～3 cm H2O時，則下調(diào)FiO2，每次下調(diào)5%，當FiO2下調(diào)至40%時，逐漸減低PEEP。但當動脈血氧分壓（PaO2）>80 cm H2O時需較快的下調(diào)FiO2，使PaO2保持在50～80 cm H2O。當患兒病情穩(wěn)定，24 h內(nèi)無呼吸暫停發(fā)作時，參數(shù)下調(diào)至FiO2為25%～30%，PEEP為2～3 cm H2O時，仍可維持PaO2在50～80 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）在40～50 mm Hg，動脈血氧飽和度（SaO2）在85%～92%，可撤離nCPAP，改鼻導管吸氧，整個治療過程中，持續(xù)經(jīng)口胃管減壓。

1.2.2 治療組 采用nBiPAP進行呼吸支持，使用美國SIPAP CPAP儀，調(diào)至Biphasic呼吸模式，連接方式同對照組，初始參數(shù)：吸氣峰壓（PiP）8～10 cm H2O、吸氣時間（Ti）0.6～1.2 s，PEEP 4～6 cm H2O，F(xiàn)iO2 21%～60%、呼吸頻率20～40次/min。根據(jù)血氣分析及臨床表現(xiàn)，逐漸降低PiP、PEEP值，逐漸下調(diào)FiO2，撤機標準同對照組。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察兩組的呼吸暫停緩解率、治療無效后氣管插管率、總用氧時間、并發(fā)癥的發(fā)生情況。（1）呼吸暫停緩解：治療后72 h未再發(fā)生呼吸暫停，或呼吸暫停在6 h內(nèi)出現(xiàn)小于

6次或不需要氣囊加壓輔助通氣。（2）治療無效后氣管插管：治療后72 h呼吸暫停仍頻繁發(fā)生，必要時需進行氣管插管[4]。（3）早產(chǎn)兒并發(fā)癥的判斷標準依據(jù)第4版《實用新生兒學》，常見的并發(fā)癥包括氣漏、鼻壓傷、顱內(nèi)出血、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）等。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組呼吸暫停緩解率、氣管插管率、總用氧時間比較 治療組呼吸暫停緩解率為55.3%，明顯高于對照組的32.5%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療組氣管插管率為7.9%，低于對照組的27.5%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組總用氧時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組顱內(nèi)出血、氣胸、鼻壓傷、BPD及NEC的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

AOP主要與早產(chǎn)兒的呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全相關(guān)[5-7]。由于早產(chǎn)兒呼吸道生理結(jié)構(gòu)和解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，自主呼吸不規(guī)律，肺泡表面活性物質(zhì)相對缺乏，肺代償能力差，任何細微的干擾均可導致呼吸調(diào)節(jié)障礙，發(fā)生呼吸暫停。同時，由于早產(chǎn)兒大腦呼吸中樞發(fā)育不全，組織結(jié)構(gòu)與神經(jīng)元之間聯(lián)系不完善，神經(jīng)沖動傳出較弱，不能有效進行呼吸調(diào)節(jié)，易發(fā)生呼吸暫停。AOP反復發(fā)作使組織缺氧，導致各臟器功能損害，病死率較高，存活者也可能因腦組織缺氧缺血損傷而造成神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，直接關(guān)系到早產(chǎn)兒以后的生存質(zhì)量，故及時正確治療AOP，避免反復發(fā)作極為重要[8-9]。

目前，臨床上對于AOP反復發(fā)作常用無創(chuàng)通氣模式進行呼吸支持。nCPAP技術(shù)是新生兒病房最常用的呼吸管理技術(shù)，尤其是極低出生體重兒呼吸暫停的措施之一[10]。其機制是對整個呼吸周期提供一定量的壓力，使其通過維持PEEP來增加功能殘氣量和肺容積，進而可有效防止呼氣肺泡萎陷，同時通過氣流對上氣道內(nèi)存在的局部反射的刺激來改善肺的順應性，增強了呼吸動力，同時降低了心動過緩的發(fā)生和呼吸做功[11-12]，使AOP的發(fā)作減少。但是由于nCPAP只能提供PEEP，易引起CO2潴留，且對于自主呼吸較弱的患兒無法提供足夠呼吸支持，臨床使用效果欠佳[13]。

nBiPAP是一種新型的無創(chuàng)通氣模式，被認為是nCPAP的增加型，nBiPAP的工作原理是兩級CPAP水平，PEEP是低壓水平，即基礎(chǔ)CPAP壓力PEEP，PiP是間歇疊加的上限壓力。高壓參數(shù)可以提高順應性較差的肺泡的復張率，改善通氣及換氣功能，從而有效改善低氧血癥和CO2潴留，減少CO2潴留引起呼吸中樞麻痹而誘發(fā)呼吸暫停[14]。低壓參數(shù)下可以緩解順應性好的肺泡壓力，避免肺氣壓傷和氣漏發(fā)生。通過低壓、高壓兩個不同參數(shù)水平，在設(shè)定時間根據(jù)氣道壓力變化而產(chǎn)生相應壓力進行控制通氣，使吸氣與呼氣的切換和患兒的自主呼吸同步，從而使患兒在兩個不同壓力水平可以自主呼吸，降低了人機對抗[15]。

當然，nBiPAP、nCPAP也有不足之處。對于頻繁呼吸暫停并有呼吸衰竭者，兩者均不能提供足夠的氣道壓力和通氣量，仍需氣管插管；其次，由于通氣時鼻、口腔漏氣，氣道壓力往往不能達到預設(shè)的水平，需調(diào)高氧流量和壓力，加大了氣胸的風險；再者，長時間鼻塞有鼻壓傷的可能，顱內(nèi)出血、BPD、NEC、胃腸脹氣也常見。本研究結(jié)果顯示，治療組呼吸暫停緩解率高于對照組，治療無效后氣管插管率低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這與朱洪斌等[16]的研究結(jié)果一致。而兩組用氧時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。也有研究表明，使用nBiPAP治療AOP與nCPAP相比，患兒的不良反應發(fā)生無明顯差異[17-19]。本研究結(jié)果顯示，兩組顱內(nèi)出血、氣胸、鼻壓傷、BPD及NEC的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），與上述研究結(jié)果一致。

綜上所述，與nCPAP相比，nBiPAP治療AOP的臨床效果更佳，且安全性相當，是一種值得推廣的無創(chuàng)呼吸模式。

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