腹股溝疝修補術后復發再手術的臨床探討

黃天德+陸榕良

[摘要] 目的 分析腹股溝疝行疝修補術后復發再手術的臨床效果。方法 方便選取該院（2010年10月—2014年10月）收治的31例復發性腹股溝疝患者，采取回顧性研究方法，初次手術時均為腹股溝斜疝（5例II型、20例III型、6例IV型），復發再入院時臨床檢查有20例腹股溝斜疝、9例腹股溝直疝、2例股疝。結果 31例復發性腹股溝疝患者在再次手術后全部治愈，切口疼痛輕，恢復快，未出現切口感染、血清腫及尿儲留等并發癥，術后隨訪7個月～4年內均無復發術后隨訪7個月～4年內均無復發。結論 腹股溝疝修補術和操作技術密切相關，對腹股溝疝修補術后復發患者的再次無張力修補術的效果良好。

[關鍵詞] 腹股溝疝；疝修補術；復發再手術；臨床體會

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）11（c）-0101-03

[Abstract] Objective This paper tries to study the clinical effect of reoperation after inguinal hernia repair. Methods A retrospective study was conducted in 31 patients with recurrent inguinal hernia treated were convenient selected from October 2010 to October 2014. The patients were treated with inguinal hernia （5 cases of type II， 20 cases of TypeIII， 6 cases of type IV）， recurrence and re-admission clinical examination of 20 cases of inguinal hernia， 9 cases of inguinal hernia， 2 cases of hernia. Results 31 patients with recurrent inguinal hernia were all cured after reoperation， the incision pain was light and fast recovery， which had no incision infection， serum swelling and urine retention and other complications. The patients were followed up for 7 months to 4 years without recurrence. Conclusion Inguinal hernia repair and surgical techniques are closely related to each other and the effect of recurrence inguinal hernia repair patients with no tension repair is good.

[Key words] Inguinal hernia； Hernia repair； Recurrence and reoperation； Clinical experience

自從無張力疝修補術以及相關人工材料應用在成人腹股溝疝治療以來，各種各樣的無張力疝修補術已經逐漸成為治療成人腹股溝疝的主要方法之一[1-2]。國內研究資料顯示，腹股溝疝無張力修補術具有以下幾種優點：①手術創傷比較小；②術后恢復時間快；③術后疼痛癥狀比較輕；④手術操作簡單等[3-4]。經過各種修補術，全面加強腹股溝薄弱區域。術后疝復發再手術面臨的解剖問題較為復雜，該文就2010年10月—2014年10月該院收治的31例復發性腹股溝疝患者再手術臨床治療經驗進行總結，綜合分析腹股溝疝行疝修補術后復發再手術體會，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該收治的31例復發性腹股溝斜疝患者，采取回顧性研究方法，初次手術時均為腹股溝斜疝（5例II型、20例III型、6例IV型），復發再入院時臨床檢查有20例腹股溝斜疝、11例腹股溝直疝，再次復發時間為（7.66±2.15）個月。31例腹股溝斜疝患者中有22例男性患者、9例女性患者；平均年齡為（55.17±11.02）歲，平均體重為（62.25±13.33）kg。既往手術采用傳統手術方式的27例，無張力修補術方式的4例（2例平片法修補術，2例疝環填充法修補術）。

1.2 方法

手術前，嚴格控制好患者的基礎疾病狀況，首先要對患者發生腹股溝疝危險因素加以控制，叮囑有吸煙史的患者在手術前30 d禁煙，重視圍手術期的管理，積極處理原發病，使前列腺增生、糖尿病及感染等疾病得到有效控制。麻醉采用連續硬膜外麻醉方式，手術均采用開放式腹膜前間隙無張力疝修補法，手術全部成功，患者術后未見疝復發。

1.3 觀察指標

分析腹股溝疝患者復發情況及修補手術情況。

2 結果

2.1 復發情況

31例股溝疝手術患者術后腹股溝斜疝術后復發率為64.52%，具體復發情況見表1。

2.2 再次手術情況

31例術后復發患者再次手術主要以平片修補術為主，隨訪4年無復發患者，具體情況見表2。

3 討論

隨著人們越來越重視腹股溝疝的治療，無張力疝修補術已經逐漸成為基層醫院治療患者的主要手術方法之一[5]。腹股溝疝術后復發情況一旦發生，尤其在植入人工材料之后，腹股溝區域的腹壁組織以補片為中心呈現瘢痕化改變，繼而給再次手術帶來極大的難度。再次手術方案在制定過程中一方面要避免前次手術所帶來的瘢痕困擾，另外一方面還需要盡最大努力減少手術損傷。結合我科的實際工作經驗，分析腹股溝疝修補術后的復發原因以及采取腹膜前間隙相關疝修補途徑。endprint

3.1 復發原因分析以及相關體會

3.1.1 年齡 腹股溝疝的復發率隨著年齡的增長而增長，60歲以上人群的術后復發率明顯高過中年、青年患者。出現上述情況的主要原因是老年患者的腹壁肌肉較為松弛薄弱，與此同時往往伴有膠原代謝障礙。根據相關文章資料顯示，腹橫筋膜的膠原含量與年齡呈現負相關，也就是說明年齡越大疝復發率越高[6]，提示年齡是造成患者術后再次復發的一個重要影響因素之一。

3.1.2 腹內壓因素 腹股溝疝的形成除了先天因素影響之外，還與患者腹內壓的增高密切相關，根據腹內壓的基本特點不難發現，瞬時高壓常常見于突發的運動和咳嗽之中，持續高壓常常見于慢性支氣管炎、肝硬化腹水和慢性便秘等。除此之外，由于腹股溝疝手術前后尚未認識到腹內高壓因素的存在，最終導致腹股溝疝的復發。

3.1.3 與外科醫師有關因素 術者對腹股溝解剖結構不清、對手術的認識度、手術方式及技巧，甚至是否使用合適的材料等，也是造成疝修補術后復發的重要因素之一。如傳統疝修補術方式，用患者自己帶有缺陷的組織嘗試修復成為正常的解剖，縫合線張力很大，且其難度較大，自然失敗率很高[7]。傳統Basini技術，包括后面的改良手術方式，都是聯合肌腱被強迫下拉并縫合到腹股溝韌帶上，不管是否使用減張切口，縫合線總是有張力的，自然復發率也高。

3.1.4 材料因素 網片移位和卷曲，初次手術為腹股溝斜疝，再次手術時發現網片位于精索后呈條狀，網片向內移位或者向上移位，部分卷曲，復發疝囊從網片下方三角脫出。補片太小也是引起疝修補術后復發的原因之一，補片太小以及補片本身所具有的收縮作用會使得疝的修補變得更為困難，無法全面加強腹股溝區缺損薄弱處，同時補片無法承受腹壁巨大的壓力，導致疝的復發。

3.1.5 體會 腹股溝疝行疝修補術后再次復發的主要原因如上所述，因此在實施相應手術過程中，需要綜合考慮到上述種種因素，再予以規避，從而獲取較為理想的手術效果。

3.2 選擇合適的手術時機

復發性腹股溝疝再次手術時機選擇，目前尚未有統一化的標準，但是考慮到手術后創面膠原組織的生長成熟期需要3個月左右的特點，在再次手術時間選擇要距離上次手術時間超過半年為宜[8]。手術之前還要積極改善患者的各項基本生命指標，一旦有營養不良風險情況出現時要積極處理好，控制好一些引起腹壓增高等基礎疾病等情況。

3.3 選擇合適的手術方式

Fruchaud提出恥骨肌孔概念后，不僅為全面理解腹股溝區薄弱部位有很大幫助，而且在手術治療中為避免遺漏疝即全面修復腹股溝薄弱區有指導意義，補片置于腹膜前間隙，完全覆蓋直疝三角、斜疝內環口、股管入口全腹股溝區，是目前最為理想的腹股溝疝修補術式，最大程度地降低了復發和忽略疝風險。同時手術中創建腹膜前間隙，并置補片于腹膜前間隙內，腹內壓的生物力學作用可確保補片固定不移位。由于腹腔鏡的手術學習曲線比較長且技術難以掌握，所以在基層醫院中較難普及開展，現階段開放手術方式尤為適用于基層醫院[9]。加上原手術干擾因素的存在，采用原手術入路的難度增大，且在上次不管傳統、平片或網塞式疝修補手術過程中都未進入腹膜前間隙，從而使此解剖層次結構清楚而方便解剖，避開前次手術創傷所造成的解剖困難。再次手術中進入腹膜前間隙前，必須充分高位游離疝囊，沿疝囊頸肩部切開腹橫筋膜，顯露腹膜前脂肪，在腹膜前間隙內塞入紗布向各個方向頓性分離，手指再次探查，了解腹膜前間隙游離是否充分，上、下、左、右是否連通，同時精索腹壁化，使補片置入腹膜與精索之間并充分展平，盡量做到對整個恥骨肌孔缺損的全面加強修補。手術中采用美國巴德公司改良Kugel 補片進行修補，補片大小根據腹股溝區缺損大小做相應選擇，最常用的補片是8 cm×12 cm，缺損較大者可用11 cm×14 cm不等。

3.4 手術治療體會

王東升等[10]學者研究顯示10例無張力疝修補術后復發患者中中行填充式無張力病修補術1例，行Liehtenstein手術9例，再次手術時發現填充式無張力病修補系填充物移位，9例行Lihctnestein手術中系腹股溝斜病復發2例，直病三角突出4例，股疝突出3例，腹股溝斜疝復發2例。采用小切口腹膜外前間隙病修補術后手術全部成功，一年內無復發患者。該文中首次手術以傳統手術居多，而王東升學者研究的復發患者中首次手術均為無張力疝修補。術后腹股溝斜疝術后復發率為64.52%，再次手術主要采用三維疝修補裝置修補術，兩者都給予修補術治療效果好，復發率低。提示首次手術方式與復發有明顯相關性，應注意避免手術引起的副損傷。腹股溝疝修補術副損傷主要有以下幾種：①神經損傷；②精索損傷。預防神經損傷的主要方法是手術仔細認真，解剖清晰，需要嚴密注意保護患者髂腹下、髂腹股溝神經；要避免暴力牽拉引起的神經損傷狀況；在放置補片過程中要避免壓迫到神經。預防精索血管時要在無血管去分離，避免盲目鉗夾，分離出精索后，使用紗條牽引暴露。對于因前次手術創傷致解剖層次不清，解剖困難，可采用后入路腹膜前間隙修補方式。其次，要注意預防術后出血和陰囊血腫狀況。在實施具體的預防方法過程中，要進行徹底的止血處理，對大血管明確結扎，術后切口沙袋壓迫；對于長期服用阿司匹林等藥物的患者建議停藥7 d后再實施手術；對于創面比較大的患者或者具有明顯出血傾向者要酌情置放引流管。最后，預防切口感染。在患者手術前要叮囑洗澡，備皮處理，切勿傷及皮膚，積極控制好患者活動性感染灶，在必要時可以延期手術。手術過程中嚴格執行無菌操作，與此同時還要對創面進行徹底地止血處理，切勿留下死腔等。

綜上所述，腹膜前間隙補片修補術對于復發性腹股溝疝治療具有疼痛輕、恢復快、并發癥少、復發率低及易于開展等特點，值得在基層醫院推廣。

[參考文獻]

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[9] 狄波，王萍.老年復發性腹股溝疝行無張力疝修補術的臨床分析[J].中國保健營養，2013，23（12下旬刊）：7175.

[10] 王東升，王海燕，李金水，等.腹股溝疝行無張力疝修補術后復發再手術體會[J].河北醫藥，2013，14（22）：3461-3462.

（收稿日期：2017-08-22）endprint