智能控壓輸尿管軟鏡碎石術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征的臨床分析

鐘愉明+宋樂(lè)明+鄧小林+劉泰榮+朱倫鋒

[摘要] 目的 探討智能控壓輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的有效預(yù)防措施。方法 方便選取并回顧性分析該院2016年1月—2017年2月采用智能控壓輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石患者188例的臨床資料。結(jié)果 188例腎結(jié)石患者均成功手術(shù)，術(shù)后確診SIRS 者11例，占5.85%。女性組（10.12%）與男性組（2.91%），尿培養(yǎng)為GNB組（20.00%）與非GNB組（3.68%），感染性結(jié)石組（13.04%）與非感染性結(jié)石組（1.13%）術(shù)后SIRS的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用智能控壓輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石，能夠有效減少細(xì)菌及內(nèi)毒素的吸收，降低術(shù)后SIRS 發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 智能控壓輸尿管軟鏡；腎結(jié)石；全身炎性反應(yīng)綜合征

[中圖分類(lèi)號(hào)] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）11（c）-0088-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the preventive measures of SIRS after treatment of renal calculi with intelligent pressure-controlled ureter soft lithotripsy. Methods 188 cases of renal calculi treated by intelligent controlled ureteroscopic soft lithotripsy from January 2016 to February 2017 were convenient selection and analyzed. Results 188 patients were performed the surgery successfully， and 11 patients（5.85%） developed SIRS. There were significant differences between two groups in gender， female accounting for 10.12%， male accounting for 2.91%， mid-stream urine culture were Gram-negative bacteria （20.00%） and Non-gram negative bacteria （3.68%）， the infectious stone in the gorup of（13.04%） and non-infectious stone of （1.13%） in the development of SIRS， with significant difference（P<0.05）. Conclusion The use of intelligent pressure-controlled ureter soft lithotripsy in the treatment of renal calculi can effectively reduce the occurrence of postoperative SIRS.

[Key words] Intelligent pressure control ureter soft mirror； Renal calculus； Systemic inflammatory response syndrome

近年，輸尿管軟鏡因具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后下床活動(dòng)早、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而成為了上尿路結(jié)石治療的重要手段。然而，該術(shù)式術(shù)后仍不可避免出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、感染性休克等并發(fā)癥，威脅患者的生命安全。因此，早期識(shí)別SIRS并及時(shí)干預(yù)治療，阻止進(jìn)一步發(fā)展成為嚴(yán)重的感染性休克具有重要意義。該科于2016年1月—2017年2月采用自行設(shè)計(jì)的智能控制腎盂內(nèi)壓的輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石患者188例，觀(guān)察其SIRS發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取并回顧性分析該院采用智能控壓輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石患者188例，均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查確診，均有手術(shù)適應(yīng)證。其中男109例，女79例；年齡20～65歲，平均（48.2±13.1）歲，結(jié)石最大直徑9.5～33.8 mm，平均（17.9±4.2）mm。無(wú)腎積水患者104例，輕中度腎積水患者61例、重度腎積水23例。所有患者術(shù)前1～4 d 預(yù)防性應(yīng)用抗生素為頭孢三代。

1.2 方法

所有手術(shù)均由該科同一名高年資醫(yī)師完成，均采用全麻，患者取健側(cè)斜仰臥位。先于F8.0/9.8輸尿管硬鏡直視下置入斑馬導(dǎo)絲至腎盂并同時(shí)行鏡檢，然后在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F12/14吸引鞘，確認(rèn)吸引鞘位置及輸尿管、腎盂黏膜情況。連接吸引鞘測(cè)壓接口和吸引接口，設(shè)置平臺(tái)工作模式為全自動(dòng)，術(shù)中腔內(nèi)壓力控制值-15～-5 mmHg，灌注流量50～150 mL/min，RPP警戒值為20 mmHg、極限值為30 mmHg。隨后采用鈥激光光纖碎石，碎石過(guò)程中，鏡體在鞘內(nèi)不間斷活動(dòng)，前后移動(dòng)距離2～3 mm。術(shù)后留置F4.6雙J管4周。術(shù)后觀(guān)察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，術(shù)后24 h內(nèi)均行血常規(guī)、降鈣素原等檢查。如有高熱、寒戰(zhàn)，則行血?dú)夥治觯⒂谛g(shù)后1周行KUB檢查，了解結(jié)石殘留情況。

1.3 SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)

具以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上表現(xiàn)：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸>20次/分或PaCO2<32 mmHg；④血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L，或<4×109/L[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法endprint

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

188例腎結(jié)石患者均成功完成手術(shù)，術(shù)后1周結(jié)石清除率85.1%（160/188），術(shù)后確診SIRS 者11例，發(fā)生率為5.85%。所有發(fā)生SIRS 患者均有發(fā)熱癥狀，且血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L，其中1例（0.53%）出現(xiàn)感染性休克，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)死亡病例。在SIRS發(fā)生因素方面，女性組（10.12%）與男性組（2.91%），尿培養(yǎng)為GNB組（20.00%）與非GNB組（3.68%），感染性結(jié)石組（13.04%）與非感染性結(jié)石組（1.13%）術(shù)后SIRS的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

輸尿管軟鏡碎石術(shù)中為了保持術(shù)野的清楚，往往需要有高流量的液體灌注，然而長(zhǎng)時(shí)間的高流量灌注會(huì)引起腎靜脈反流，使大量細(xì)菌及細(xì)菌內(nèi)毒素進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致SIRS的發(fā)生。鑒于此，該科研發(fā)出一款新型的智能控壓輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石，其具有壓力反饋控制功能的灌注吸引平臺(tái)（簡(jiǎn)稱(chēng)平臺(tái)）和可測(cè)量腎盂內(nèi)壓力的輸尿管軟鏡吸引鞘（簡(jiǎn)稱(chēng)吸引鞘），二者結(jié)合可實(shí)現(xiàn)對(duì)腎盂內(nèi)壓的智能控制，與此同時(shí)，其可通過(guò)利用吸引鞘的吸引結(jié)構(gòu)，使小于鏡鞘間隙的結(jié)石隨液體吸出，大于鏡鞘間隙且小于吸引鞘內(nèi)徑的碎石則通過(guò)退鏡后吸出，從而提高結(jié)石清除率。該裝置在前期臨床應(yīng)用中已取得較滿(mǎn)意的效果，87例接受智能控壓輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石患者，76例一期順利完成手術(shù)，7例二期完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間 （24.8±14.7）min。術(shù)后第1、30天的清石率分別為86.7%和95.2%[2]。

目前小樣本的報(bào)道輸尿管軟鏡術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率在1.7%～18.8%之間[3]；樊松等人[4]研究也報(bào)道了227例輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率為8.37% （19/227）， 其中10例（4.41%）患者發(fā)生了SIRS， 2例（0.88%）患者出現(xiàn)膿毒血癥。該研究中采用智能控壓輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石，術(shù)后發(fā)生SIRS者11例，發(fā)生率為5.85%，且經(jīng)保守治療均好轉(zhuǎn)，其原因可能是智能控壓輸尿管軟鏡在術(shù)中控制了腎盂內(nèi)壓，減少了細(xì)菌及內(nèi)毒素的吸收，進(jìn)而使SIRS發(fā)生率降低。

在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中，多篇文獻(xiàn)報(bào)道中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性、結(jié)石大小、性別、年齡、腎功能受損等都是發(fā)生膿毒癥的術(shù)前危險(xiǎn)因素[5]。熊海云等[6]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前尿培養(yǎng)陰性患者術(shù)后感染的發(fā)生率11.34%，而陽(yáng)性者為64.70%。多項(xiàng)研究表明感染性結(jié)石是術(shù)后發(fā)生膿毒血癥獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，其發(fā)生膿毒血癥的概率是非感染性結(jié)石患者的7倍[7]。該研究中術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)石主要為大腸埃希菌，尿培養(yǎng)為非GNB組與GNB組，感染性結(jié)石組與非感染性結(jié)石組SIRS的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。另外，有研究報(bào)道[8]，腎結(jié)石≥2 cm行輸尿管軟鏡碎石術(shù)可增加術(shù)后后發(fā)感染并發(fā)癥的發(fā)生率，這是因?yàn)榻Y(jié)石體積大，細(xì)菌及內(nèi)毒素含量高，極易發(fā)生術(shù)后感染。但該研究中結(jié)石≥2 cm與結(jié)石<2 cm組，術(shù)后SIRS發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是智能控壓輸尿管軟鏡清除結(jié)石效率高，有效控制了手術(shù)時(shí)間及減少了內(nèi)毒素的吸收密切相關(guān)，結(jié)石≥2 cm尚不足以增加術(shù)后SIRS的發(fā)生率。

綜上所述，采用智能控壓輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石，術(shù)中負(fù)壓吸引提高了結(jié)石清除率，控制腎盂內(nèi)壓，減少了細(xì)菌及內(nèi)毒素的吸收，有效減少術(shù)后SIRS 的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-08-26）endprint