顱骨缺損合并腦積水同期手術及分期手術治療的比較

谷佳+卞文彬+張旭

[摘要] 目的 比較顱骨缺損合并腦積水同期與分期手術的療效，為臨床擇優選擇治療方案提供參考。方法 方便選取2013年7月—2017年6月徐州醫科大學附屬醫院和沛縣人民醫院61例顱骨缺損合并腦積水患者為研究對象，全部患者均以腦室-腹腔分流術（V-P分流術）聯合顱骨修補術進行治療，依據時機不同分為實驗組（分期手術，31例）和對照組（同期手術，30例）。觀察兩組療效，統計并發癥。結果 實驗組治療優良率（77.42%）與對照組（76.67%）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。實驗組并發癥發生率（22.58%）低于對照組（53.33%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 顱骨缺損合并腦積水同期或分期手術療效相近，但分期手術并發癥較少，有益于患者早期恢復，更具推廣價值。

[關鍵詞] 顱骨缺損；腦積水；同期手術；分期手術

[中圖分類號] R68 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）11（c）-0050-03

[Abstract] Objective This paper tries to compare the curative effect of the operation of skull defect combined with hydrocephalus in the same period and staging， so as to provide a reference for the clinical treatment. Methods 61 cases of skull defect combined hydrocephalus patients from July 2013 to June 2017 in these two hospitals were conveniently selected as the research objects， all patients with ventriculoperitoneal shunt （V-P shunt） combined cranioplasty for treatment， according to different time， they were divided into the experimental group （31 cases of surgical staging） and the control group （30 cases of surgery）. The curative effects of two groups were observed and statistical complications were observed. Results The excellent and good rate of treatment in the experimental group was 77.42%， no significant difference compared with the control group of 76.67% （P>0.05）. The complication rate of the experimental group was 22.58%， lower than that of the control group of 53.33%， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Surgical treatment of skull defect combined with hydrocephalus has similar curative effect， but it has less complications， and is more beneficial to early recovery of patients.

[Key words] Skull defect； Hydrocephalus； Simultaneous surgery； Staged surgery

去除骨瓣后顱骨缺損合并腦積水非臨床常見病，多由嚴重顱腦外傷或顱內疾病行標準大骨瓣減壓術所引起[1]。V-P分流術聯合顱骨修補術是治療該疾病的主要方法，但對于兩項手術的時機選擇，目前臨床尚無定論。文章現以2013年7月—2017年6月徐州醫科大學附屬醫院和沛縣人民醫院61例患者為例，對兩項手術分期和同期治療的效果及并發癥進行分析和探討，旨在為臨床擇優選擇治療方案提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取徐州醫科大學附屬醫院和沛縣人民醫院61例顱骨缺損合并腦積水患者為研究對象，全部患者均具備手術指征，簽署知情同意書，排除手術禁忌證及合并其他臟器嚴重損傷，依據手術時機不同將入選病例分為兩組。實驗組（31例）：男21例，女10例；年齡18～70歲，平均（47.3±5.1）歲。原發病：創傷性腦損傷16例，原發性腦出血11例，其他4例。對照組（30例）：男20例，女10例；年齡20～69歲，平均（47.6±5.0）歲。原發病：創傷性腦損傷17例，原發性腦出血10例，其他3例。兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 實驗組（分期手術）：17例患者一期V-P分流術，二期顱骨修補術；14例患者一期顱骨修補術，二期V-P分流術。對照組（同期手術）：患者均先行V-P分流術，觀察腦回縮、骨窗平坦后，同期進行顱骨修補術。

1.2.2 手術操作 V-P分流術：患者神經外科常規手術前準備，全身麻醉，仰臥位。麻醉生效后，顱骨缺損對側額角做4 cm弧形切口，常規顱骨鉆孔。切開腦硬膜，穿刺置入美敦力可調壓分流腦室導管，連接貯液器，安裝分流閥門，縫合固定。分別于乳突、鎖骨和劍突下做切口，皮下游離制成從頭部切口經頸部、胸部到上腹部的皮下隧道，常規安裝腹腔導管，固定后縫合腹膜及腹壁。調試引流設備，確認滿意后，根據顱內壓水平及患者腦膜膨出情況設置分流管壓力，緩慢釋放腦脊液，使腦脊液經引流管進入腹腔并由腹腔吸收。術后嚴密觀察出血可能性，預防性應用抗生素。顱骨修補術：顱骨修補均采用塑形肽網，患者術前薄層CT掃描進行顱骨三維重建，根據顱骨損傷情況對肽網進行成形加工，制成理想的肽網修復體，修復體邊緣超過缺損邊緣2 cm以上。患者術中全身麻醉，修補采用覆蓋法，修復體盡可能的平整貼合于缺損部位并以配套自攻鈦釘固定。術后預防性應用抗生素，常規置管引流。endprint

1.3 觀察指標與評價標準

術后長期隨訪，以格拉斯哥預后評分（GOS）評估兩組預后。GOS評分標準[2]：恢復良好，可正常生活—5分；輕度殘疾，生活尚獨立—4分；嚴重殘疾，日常需照料—3分；植物生存—2分；死亡—1分。該研究擬定5分為優，4分為良，3分及以下為差，統計兩組治療優良率。

觀察兩組顱骨修補術前去骨瓣處的皮瓣情況，以皮瓣與骨緣連線齊平為正常，高出為皮瓣膨隆，低于為皮瓣凹陷。統計兩組積液、出血、感染、腦脊液漏等并發癥發生率，觀察實驗組一期V-P分流術患者和一期顱骨修補術患者并發癥發生情況，觀察對照組皮瓣膨隆與無皮瓣膨隆患者的并發癥發生情況。

1.4 統計方法

以SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

實驗組治療優良率（77.42%）與對照組（76.67%）比較差異無統計學意義，見表1。

2.2 兩組并發癥比較

實驗組并發癥發生率（12.90%）顯著低于對照組（36.67%），比較差異有統計學意義，見表2。

實驗組中，17例一期V-P分流術，4例并發癥（23.53%），14例一期顱骨修補術，3例并發癥（21.43%），不同手術順序患者的并發癥發生率差異無統計學意義（χ2=1.13，P>0.05）。對照組顱骨修補術前皮瓣膨隆19例，12例并發癥（63.16%），無皮瓣膨隆11例，4例并發癥（36.36%），皮瓣膨隆患者同期手術并發癥發生率高于皮瓣正常或凹陷者，比較差異有統計學意義（χ2=6.30，P<0.05）。

3 討論

顱骨缺損合并腦積水往往病情較重且遷延時間長，患者一般狀況差，手術治療風險高，并發癥多，需引起臨床高度重視。對于標準大骨瓣減壓術后顱骨缺損的患者，去骨瓣減壓早期腦脊液動力學變化，腦組織壓力不穩或顱腔移位，可加重水腫，影響預后，需要早期顱骨修補[3]。但急性期手術患者耐受差，風險高，故建議采取綜合手段穩定患者原發疾病、改善身體狀況，待條件許可后予以早期治療[4]。

目前，臨床對于顱骨缺損合并腦積水手術時機的把握爭論已久。有研究認為，同期手術能降低反常腦疝和皮瓣內陷綜合征的發生幾率，同時解決分期手術費用高、負擔大的問題，是治療顱骨缺損合并腦積水的理想方法[5]。另也有學者指出，同期手術時間長，患者術中感染風險大，意外危險系數增加，安全性降低，故主張行分期手術[6]。該研究中，實驗組治療優良率（77.42%）與對照組（76.67%）比較差異無統計學意義（P>0.05），與楊綺帆等[7]報道的同期手術療效（78.4%）和分期手術療效（80.1%）相近，表明分期和同期手術治療顱骨缺損合并腦積水的臨床效果相當，從這一點來看兩者均具備可行性。此外，該次臨床試驗發現，患者手術時機的選擇與并發癥存在關聯，分期手術并發癥發生率（22.58%）低于同期手術（53.33%），與胡湘等[8]報道的分期手術并發癥（23.6%）低于同期（47.8%）的研究結論相近，考慮分期手術可能對患者治療及康復更有益。

對于分期手術并發癥低，分析可能與以下因素有關：①分期手術病程長于同期，但整體手術時間并無明顯延長，而且比較單次手術，分期的麻醉時間短、手術暴露少、創傷小，故感染風險低。②分期手術間隔期間，患者有較長的時間進行恢復，故二期手術時患者的狀態會好于同期第二種手術，耐受性增強、安全性提高。③分期手術不會明顯影響顱內壓的自我恢復和調節，有利于顱內壓逐漸平衡和穩定，從而減少出血、腦脊液漏等并發癥。

此外，該研究中，同期不同手術順序患者的并發癥發生率差異無統計學意義，表明一期行V-P分流術或顱骨修補術影響不大。但同期手術中顱骨修補術前皮瓣膨隆患者并發癥發生率明顯高于無膨隆患者，此類患者顱骨修補難度較大，治療前應先予以腰椎穿刺、抑制腦脊液分泌等一般治療，但有時不能得到改善效果。而腦外傷3個月后水腫高峰期已過，行顱骨修補術安全性高，故皮瓣膨隆者應以行分期手術效果理想，能有效避免顱骨修補后顱內壓升高的問題。

綜上所述，顱骨缺損合并腦積水同期或分期手術療效相當，但分期手術并發癥較少，有益于患者早期恢復，更具推廣價值。

[參考文獻]

[1] 王超，韓國強，王俊，等.早期一期手術治療術后顱骨缺損并腦積水[J].中華神經醫學雜志，2013，12（1）：79-81.

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[3] 張宏圖.外傷性腦積水行不同顱骨缺損手術方式治療的體會[J].中國臨床神經科學，2015，23（5）：547-549，552.

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[6] 徐春林，馮石萍，羅杰，等.顱腦外傷去骨瓣減壓術后顱骨缺損合并腦積水同期行V-P分流術及顱骨修補術臨床觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2016，19（20）：7-9.

[7] 楊綺帆，錢鎖開，鐘務招，等.分期鈦金屬網修補和腦室-腹腔分流術治療顱腦損傷后顱骨缺損并腦積水[J].南昌大學學報：醫學版，2014，54（8）：37-39，49.

[8] 胡湘，惠魯生，戴炯.早期修補術聯合VPS手術治療嚴重顱腦損傷術后患者顱骨缺損并腦積水臨床研究[J].中國實用神經疾病雜志，2016，19（3）：35-37.

（收稿日期：2017-08-24）endprint