頸動脈粥樣硬化斑塊CTA及MRI診斷的研究進展

陳更瑞+方華盛

【摘要】 頸動脈粥樣硬化斑塊（CP）脫落是誘發缺血性腦卒中的重要危險因素，因此能夠早期準確地評價斑塊是否穩定并及時對其進行臨床干預，在預防腦血管疾病的發生、發展方面具有重要意義。目前，對PC的研究主要集中于斑塊的易損成分及類型。超聲診斷、CT血管成像（CTA）、磁共振成像（MRI）、數字減影血管造影（DSA）及核醫學等影像學手段均能夠診斷CP，而CTA及MRI對CP診斷研究最具有臨床意義及應用價值。現就CTA及MRI對頸動脈粥樣硬化斑塊的研究進展作一綜述。

【關鍵詞】 粥樣硬化斑塊； 頸動脈； CT血管成像； 磁共振成像

【Abstract】 The loss of carotid atherosclerotic plaques （CP） is an important risk factor for ischemic stroke.Therefore，it is of great significance to accurately evaluate the stability of plaques and timely clinical intervention to prevent the occurrence and development of cerebrovascular.At present，the research on CP mainly focuses on the components and types of plaques.Ultrasound diagnosis，CT angiography （CTA），magnetic resonance imaging （MRI），digital subtraction angiography （DSA），and nuclear medicine can all diagnose CP.CTA and MRI have the most clinical significance and application value in CP diagnosis.The progress of CTA and MRI on carotid atherosclerotic plaques is reviewed.

【Key words】 Atherosclerotic plaques； Carotid artery； CT angiography； Magnetic resonance imaging

First-authors address：The Peoples Hospital of Beihai Guangxi Zhuang Autonomous Region，Beihai 536000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.040

腦卒中現已成為我國居民第1位致死性疾病[1]，而頸動脈粥樣硬化及其導致的易損斑塊破裂引發的栓塞是缺血性腦卒中的主要致病因素。作為影響血管疾病的危險因素，頸動脈粥樣硬化斑塊備受關注，其具有多發、易破裂及誘發血栓形成等特點。頸動脈易損斑塊的破裂與斑塊內成分、斑塊的分布及管腔的血流動力學緊密相關[2]，頸動脈斑塊特征與神經癥狀密切相關，尤其是具有破裂纖維帽斑塊患者的缺血性腦血管病發生率明顯提高[3]。因此，有效地干預頸動脈粥樣硬化對缺血性腦血管疾病的防治有著重要作用，而正確評估頸動脈粥樣硬化為其干預治療提供了可靠依據[4]。所以能夠早期準確地評價斑塊的易損性并及時對其進行臨床干預，是預防腦血管疾病發生的關鍵。目前，對頸動脈粥樣硬化斑塊診斷的影像學手段主要有超聲診斷、CT血管成像（CTA）、磁共振成像（MRI）、數字減影血管造影（DSA）及核醫學等。現將CTA及MRI對頸動脈粥樣硬化斑塊診斷研究的應用及進展作一綜述。

1 頸動脈粥樣硬化斑塊的病理改變

頸動脈粥樣硬化的基本病變是動脈內膜脂質沉積、巨噬細胞浸潤、平滑肌細胞增生和細胞外基質增生，繼發鈣化、出血及血栓，形成斑塊，病變進一步發展可引起管腔狹窄，嚴重者發展為管腔閉塞。頸動脈粥樣硬化斑塊是誘發缺血性腦卒中的重要危險因素，主要由斑塊破裂脫落的栓子栓塞顱內血管或頸動脈狹窄引起。

斑塊分為穩定斑塊及易損斑塊。頸動脈易損性斑塊富含脂質、纖維帽薄、鈣化少、斑塊內易出血，易誘發頸動脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成，是栓子脫落的重要來源[5]。而鈣化斑塊密度高，因其與血管壁結合牢固，不易破裂及脫落，風險較小，被稱為穩定斑塊，造成遠端栓塞的機會較少，腦梗死發生率低[6]。

斑塊的穩定與否取決于膠原成分、平滑肌細胞與脂核間的比例，膠原是“纖維帽”的主要結締組織成分，平滑肌細胞位于膠原之下，“纖維帽”下為脂核；不穩定斑塊為偏心性斑塊，斑塊存在表面潰瘍，有薄的“纖維帽”或局部“纖維帽”變薄，斑塊內出血，破裂“纖維帽”下血栓形成，炎癥細胞浸潤，斑塊新生血管，小結節鈣化，膠原含量少，易發生破裂[7]。

所以，區分斑塊不穩定性的研究尤為重要，而研究的最終目的是能夠以各種臨床手段及早判明不穩定斑塊的存在及類型，并給予有效地干預治療防止腦血管事件的發生[7]。

2 頸動脈粥樣硬化斑塊的CTA及MRI診斷標準

動脈粥樣硬化斑塊測定：在橫斷圖像上測量粥樣硬化斑塊的CT值，將斑塊分為：脂質斑塊（50±12）HU，纖維斑塊（89±31）HU，鈣化斑塊（489±113）HU，及混合斑塊[8]。軟斑塊及硬斑塊鑒別：軸位圖像上測量斑塊CT值，把同一層面上CT值大于正常管壁CT值的斑塊定為硬斑塊，CT值小于正常管壁CT值的斑塊定為軟斑塊[9]。軟斑塊為易損斑塊。

多排螺旋CT血管成像（MSCTA）圖像評價標準：正常：頸動脈管壁無增厚，無斑塊形成；穩定斑塊：鈣化斑塊（CT≥120 HU），表面光滑的纖維斑塊（CT50～119 HU），鈣化為主的混合斑塊；易損斑塊：軟斑塊（CT≤50 HU），表面粗糙的纖維斑塊、潰瘍型斑塊及混合斑塊[10]。endprint

MRI對斑塊的診斷標準：薄纖維帽增強T1WI表現為未能顯示均一線樣強化的纖維帽；纖維帽不均質表現為纖維帽厚薄不一，信號不均勻，表面欠光滑；纖維帽破潰表現為在增強T1WI上未見線樣強化的纖維帽，局部管腔形態不規則，可見龕影或鄰近管腔的出血；斑塊內出血表現為T1WI級TOF序列斑塊內的高信號；斑塊內鈣化于各序列表現為無信號區[11]。

3 傳統螺旋CT血管造影對斑塊的研究

在運用多層螺旋CT血管造影評價血管壁強化程度與斑塊穩定性關系的研究中，常時新等[7]得出結論：動脈粥樣硬化血管壁強化程度與斑塊的穩定性之間存在相關性，血管壁強化程度越高提示斑塊穩定性越差。CTA對鈣化斑塊的診斷率達到100%，對軟斑塊（特別是有大的脂質核心和大的斑塊內出血）的顯示與病理有很好的相關性，并能夠很好地發現斑塊表面的潰瘍[12]。CTA對鈣化斑塊敏感，對斑塊較大潰瘍和出血也可清楚顯示，缺陷是對粥樣硬化血管壁結構顯示稍遜于MRI[13]。

相關文獻[14]報道，CTA檢查中應用平掃橫斷面圖像結合多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）圖像，對管壁鈣化斑塊的檢出率為100%，診斷軟斑塊結合原始橫斷面及MIP圖像能很好顯示。CTA的優勢在于利用CT值判斷硬、軟斑塊，初步評估斑塊是否穩定，對于預判病情進展及行DSA檢查或介入治療提供安全、可靠依據。

賈云生等[15]研究，證實16排螺旋CT與320排容積CT無論是對頸動脈粥樣硬化斑塊的檢出率，還是對斑塊穩定性的判斷，差異均無統計學意義（P>0.05），對于基層醫院，使用16排螺旋CT檢出頸動脈斑塊，以利用臨床診斷及治療。16排螺旋CT在我國很多基層醫院普遍使用，所以傳統螺旋CTA作為腦卒中篩查，可得到廣泛應用。

4 雙源CT雙能量CT血管造影對斑塊的研究

雙源CT雙能量CTA單次掃描即可獲得高、低兩種能量的圖像，密度分辨力及時間分辨力在一定程度上有很大的提高，同時掃描速度比傳統螺旋CT快速，降低了頸動脈搏動及患者的不自主運動對圖像質量的影響[16]，同時還減少造影劑的用量及輻射劑量[17]。國外Korn等[18]研究顯示雙能量CT掃描比傳統CT掃描更能夠顯示斑塊形態特征，對鑒定斑塊是否穩定方面價值更高。雙源CT雙能量減影頸動脈成像是一種快速、有效、無創的檢查新手段，不僅能夠獲得好的圖像質量，而且能夠早期準確發現斑塊，明確斑塊部位及性質，為腦血管事件的防治提供了較高參考依據[19-20]。

5 能譜CT對斑塊的研究

文獻[21-22]指出，由于頸動脈斑塊內脂質、纖維、斑塊內出血和動脈管壁的CT值存在重疊部分容積效應，所以傳統頸動脈CTA在評價斑塊的成分中存在一定的局限性，對由多種成分混合組成的斑塊容易出現誤判。另外，依據單一CT值判定粥樣硬化斑塊成分，也不能避免容積效應及硬化偽影等因素的影響而出現結果的誤差，對斑塊內的小出血灶更是無法診斷。

能譜CT根據不同物質在不同單光子能量下的吸收系數不同，產生各自的特征性吸收曲線，能譜CT通過物質分離技術能夠清晰、準確地顯示斑塊內的出血成分，敏感度達79%～93%，特異度達71%～100%，其中碘濃度是最常用的測量頸動脈斑塊出血的基物質對[23]。

任小璐等[22]研究表明，能譜CT打破傳統的混合能量下單參數模式，采用多級單能量、多參數分析模式，可使物質的具體細節得到量化；動脈粥樣硬化非鈣化斑塊的脂質成分、纖維成分及血栓樣組織的能譜曲線與能譜參數比較差異均有統計學意義（P<0.05），為鑒別斑塊成分提供了新的方法。而吳晶濤等[21]利用頸動脈能譜CT重建模式，通過能譜曲線、碘基、脂基圖分析顯示斑塊內出血及脂質成分，結果表明能譜CT重建模式較傳統CT重建模式更具優勢。

能譜CT作為一種無創性影像檢查新手段，能夠早期較可靠檢出含有易損性脂質成分及血栓樣組織，提示斑塊的不穩定性，為臨床早期干預提供有力依據，減低腦血管意外的發生率[21-22]。

6 高分辨率MRI對斑塊的研究

趙輝林等[24]研究發現，美國心臟病協會（AHA）關于動脈粥樣硬化病理分型，與MRI分型一致性良好，證明MRI對斑塊成分及類型評估具有可靠性，提出不穩定斑塊包括含有較大壞死脂核及覆有纖維帽的斑塊，以及具有潰瘍或斑塊內出血、血栓形成的斑塊，而斑塊在纖維帽最薄處和具有泡沫細胞浸潤的部位容易發生破裂，稱為“復雜易損斑塊”，是臨床重點關注的斑塊類型，病理顯示斑塊中常見內膜表面可有程度不同的糜爛、剝脫、裂縫或潰瘍，常與急性缺血性腦血管事件關系密切。

MRI可多參數、多平面成像，對軟組織具有較高分辨能力，在血管成像及動脈粥樣斑塊顯像方面有較大優勢，能夠較好地分析斑塊內結構和成分。在顯示頸動脈粥樣硬化斑塊的脂質核心、纖維帽、出血成分等方面具有優勢，對評估斑塊穩定性及高危不穩定斑塊有重要價值[25]。目前主要運用技術包括亮血技術、黑血技術、MRI增強、門控采集數據以及磁共振分子影像技術等[26]。

MRI組織分辨力較高，且多參數成像，可較清晰、準確地顯示斑塊內出血，敏感度可達82%～92%，特異度可達74%～100%，根據出血部位和纖維帽的狀態，能夠判斷斑塊內出血的來源。纖維帽為血管管腔與脂質壞死核或鈣化之間的結構，MRI具有較高的組織及空間分辨能力，不僅能夠較好顯示纖維帽破潰形成的龕影，還可以分析纖維帽的形態、厚度及成分，從而評判斑塊是否穩定[11]。

倪健坤等[25]提出，Gd-DTPA增強掃描可作為評估斑塊穩定性的重要序列，纖維帽在T1WI為等高信號，壓脂T2WI為高信號，平掃中與脂質核心的對比不明顯，在Gd-DTPA增強掃描后，纖維帽由于富含毛細血管而強化，脂質核心未強化，形成良好對比，可以顯示脂質核心邊界及評估其大小，并評判纖維帽的厚度和完整性；斑塊由于炎性細胞浸潤及新生血管形成亦可顯示強化，這些間接征象也是斑塊穩定性的輔助判斷依據，但有待進一步探索研究。endprint

齊旭紅等[27]研究發現，MRI對小點狀鈣化顯示欠佳，原因可能為鈣化成分不同對成像信號的影響以及對周圍組織信號的干擾，導致對鈣化的錯誤判斷，綜合分析多序列掃描影像特點，可提高診斷準確率。鈣化在T1WI、T2WI、PDWI及MRI增強均呈低信號改變，這也是MRI對鈣化難以判斷的原因，MRI對斑塊鈣化的敏感性較低，約65.71%，陽性檢測值為85.18%，其原因可能是鈣化斑塊面積太小，對比度較低所致[28]。趙輝林等[24]研究得出結論：3.0T高分辨率多序列MRI尤其是T2WI脂肪抑制序列具有對頸動脈粥樣硬化病變準確定位和分型的能力。

CTA其優勢在于方便、快捷、掃描范圍廣、費用相對較低，特別適合急性腦血管病患者的檢查及篩查；而MRI的優勢在于對頸動脈管壁結構的顯示，無射線輻射，但費用較高，檢查時間較長，難以普及。實際上，對于頸部動脈粥樣硬化性狹窄患者，多排螺旋CTA完全可以作為首選檢查方法，也是DSA檢查前篩選和介入治療前評估的一種必要手段[14]，在缺血性腦卒中防治中有確切價值。

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