多學科協作團隊在癌痛全程管理系統的構建與應用

湯娟+溫瑩浩+方淳+蘇曉清+彭濟勇

【摘要】 居家癌痛患者的疼痛控制水平遠低于住院患者，其管理是癌痛全程管理中的薄弱環節。通過組建多學科協作團隊，構建基于BYOD移動信息化技術的癌痛全程管理系統平臺，能夠實現醫院信息系統資源的有效整合和工作流程的優化。通過推行個案管理對癌痛患者實施高效、同質化的全程管理，改善患者生活質量，實現癌痛患者的“無痛人生”。

【關鍵詞】 多學科協作； 癌痛； 全程管理

【Abstract】 The pain control level of home cancer pain patients is far lower than that of hospitalized patients， and their management is a weak link in the whole process of cancer pain management.Through the formation of a multi-disciplinary team，build the whole pain management system platform of mobile information technology based on BYOD，effective integration of information system resources and optimization to the workflow in hospital can be realized.Through the practice of case management，the implementation of high efficiency and homogenization of the whole management of cancer pain patients can improve the quality of life of patients and achieve “painless life” of cancer patients.

【Key words】 Multi-disciplinary team； Cancer pain； Whole-course management

First-authors address：Pingxiang Peoples Hospital，Pingxiang 337000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.039

隨著癌癥患者存活期的延長以及治療技術的多樣化，疼痛已成為癌癥患者面臨的最重要問題之一[1]。根據統計，全球每年至少有五百萬癌癥患者正在遭受著癌性疼痛的折磨，70%～90%患者在癌癥進展期都會出現癌性疼痛，而25%患者帶著劇烈疼痛折磨離世[2]。慢性癌痛嚴重影響患者的生存質量[3]，目前癌痛管理不佳被世界衛生組織認為是當前全球性的重要健康問題[4]。2011年中國衛計委在全國啟動的“癌痛規范化治療示范病房”創建活動，極大地改善了住院患者的癌痛管理狀況。文獻[5]報道，通過實施無痛病房項目，疼痛完全緩解率可由33.7%提高至54.5%，明顯提高了癌痛控制水平。然而，居家患者的癌痛控制水平遠低于住院患者，成為癌痛管理不佳的主要原因。因此，居家患者的癌痛管理現狀亟待改善。

美國于20世紀80年代末期提出了全程管理的模式[6]，強調對患者自患病至康復全過程的關注和管理，在許多病種尤其是慢性病的管理方面取得了良好效果。到21世紀，在大多數全程管理系統中，醫務人員充當了全程管理負責人，充當合作者、結合者、協調者的角色，確保以最少的資源滿足患者的醫療需求，導致個案管理應運而生。個案管理是一個包括評估、計劃、服務、協調與監控為一體的健康照護系統，旨在給特定的人群提供并協調其醫療護理服務[7-8]。近些年，個案管理在我國大陸地區的慢性病管理上有了一定的探索和實踐，其在慢性病管理上具有一定的優勢，尤其在我們國家現有的醫療體制和醫療資源聯動不足的情況下，個案管理是現階段我國慢性病管理的一個良好選擇[9]。然而，在癌痛的全程管理中，尚未有個案管理應用的報道。目前，慢性癌痛管理主張多學科合作，包括手術、內科、藥物和心理治療[10]。國內外多位學者采用多學科合作癌痛管理，取得了一定療效，但同樣無法獲得滿意效果，癌痛依舊對患者生活造成一定的影響[11-12]。因此，有必要在多學科合作癌痛管理的基礎上探討更佳的癌痛管理模式，以期將癌痛對患者的生活影響降至最低[13]。近10年來，歐美和澳大利亞等國家在癌癥的醫療體系中，已經廣泛實施了多學科專家組診療（multidiseiplinary team，MDT）模式[14-18]。

本院針對癌痛全程管理中的薄弱環節，改變傳統的被動醫療模式為主動醫療模式，通過組建多學科協作團隊，借助于互聯網思維，以BYOD移動信息化技術為基礎，于2015年6月開始研究開發一個癌痛全程管理系統平臺，對癌痛患者進行全程監護和動態管理。現將參與本系統開發、應用的多學科協作團隊的工作模式和職責介紹如下。

多學科協作團隊的建制及工作職責：癌痛全程管理系統平臺的研發和管理人員共計32名，涉及十多個學科，包括腫瘤內科、腫瘤外科、疼痛科、麻醉科、藥劑科、信息科、心理科、康復科、針灸科、營養科、神經內科、神經外科等多個學科的教授、專家和學科骨干成員，其中教授3名、主任醫師1名、副主任醫師2名、副主任護師4名、主治醫師3名、博士3名、碩士1名。團隊人員均有本科或以上學歷，具備精湛的專業技能和豐富的臨床工作經驗。腫瘤科主任作為團隊的第一負責人負責全面工作，腫瘤科助理作為秘書，負責協調和調度工作。根據工作需求，通過人員整合，組建了多個多學科協作小組，通過制定相關的制度和流程，明確各自的職責和權限，開展癌痛管理工作。endprint

1 癌痛規范化治療小組

由腫瘤科主任擔任組長，以腫瘤科及相關專科的醫師為主體，在相關專家的指導下，開展癌痛綜合治療策略的制定和調整，癌痛實時監測，實時診療咨詢，不良反應處理等治療工作，具體如下。

1.1 癌痛治療策略的制定和調整 以《癌癥疼痛診療規范（2011版）》為基礎，參考NCCN指南和其他診療規范，由經管醫師制定患者的癌痛治療策略，并依據患者病情進行動態調整，使得居家患者能夠獲得和住院患者同質化的癌痛診療服務。如經過反復調整仍不能獲得良好鎮痛效果，通過系統平臺組織多學科會診，通過多學科協作，綜合應用多種治療手段，制定并實施個體化治療策略。

1.2 癌痛實時自動監測 通過問卷調查工作廣泛收集專家意見，系統平臺構建了癌痛患者病情評估和風險評估的指標體系，并在此基礎上建立報警系統。一旦出現達到預警標準的指標，將啟動報警系統并提交治療小組成員，由治療小組成員第一時間實施主動干預。借助于這樣的報警系統，治療小組成員無需大量瀏覽患者的自評信息，就能夠及時、高效地對治療方案進行調整，有助于提高醫患雙方的滿意度。

1.3 癌痛實時診療咨詢 通過與醫院運行應用系統的對接，系統平臺建立了基于時間軸的患者客觀信息數據庫。基于患者信息數據庫的信息和患者在線提交的資料，醫師能夠隨時隨地通過手機、電腦等個人終端瀏覽患者完整的病情資料，從而提供高效、便捷、高質量的實時診療咨詢服務。

1.4 不良反應的處理 長期服用鎮痛藥物尤其是阿片類藥物的患者，常出現如便秘、惡心、嘔吐等不良反應。如果不良反應不能得到有效處理，將極大地影響患者的依從性，導致鎮痛治療方案不能得以順利實施。通過系統平臺的操作界面，患者可以準確地提供不良反應的信息，醫師通過綜合評估，及時提供處理措施。通過有效控制不良反應，保障患者對鎮痛治療的依從性，改善患者的生活質量。

2 癌痛護理小組

近些年，隨著腫瘤等專科護士專業的不斷細化和人數的不斷增加，如何真正的發揮專科護士在護理領域的咨詢、指導作用，保障腫瘤患者護理服務的延續性，是越來越多護理管理者思考的問題[19]。疼痛專科護士（Pain Management Specialized Nurse）在疼痛管理中起著主導、協調、實施和培訓等重要作用。疼痛專科護士與其他醫務人員合作，為其提供全面的護理，應對疼痛知識與技能作出臨床決策，提出護理診斷，制訂護理計劃，并評價對所有年齡患者（包括特殊人群）護理的有效性。疼痛專科護士在疼痛管理中承擔著臨床實踐者、教育者、顧問咨詢者、研究者、管理者等多重角色職能[20]。深化優質護理工作內涵和完善機制任重而道遠，個案管理模式是今后工作的方向[21]。癌痛專科護士針對癌痛護理的難點問題展開討論，“根據MDT制定的最優化治療，通過個案管理提出精細化照護”為目標，制訂分階段、專業化護理方案。第1階段（加強癌痛培訓），實施并加速癌痛護理。第2階段（監控癌痛評估），通過選項式自評條目，實現患者通過BYOD終端進行兩周一次的全面評估、每日固定時間（與患者服藥時間同步）的兩次癌痛評分及爆發痛的實時記錄，并能夠在爆發痛記錄1 h后自動提示患者再次評估。2周/次和每日固定時間的兩次癌痛評分均可進行提醒設置，避免漏評、漏填現象的發生。由此獲得準確有效的患者主觀感受評估的連續動態信息。一旦出現達到預警標準的指標，將啟動報警系統并提交醫護人員終端實施主動干預。干預措施參照國家衛計委發布的《癌癥疼痛診療規范（2011版）》（附件4）及NCCN成人癌痛指南（2015.V1）進行。監控患者癌痛評估準確性，并加強安全管理。第3階段（個案管理），通過信息化系統，個案護士引入多學科協作團隊中，個案護士應用各種心理、生理評估工具對患者進行評估，向多學科小組成員匯報，協助完成治療護理計劃，全程管理患者的癌痛。癌痛護理小組由腫瘤科護士長任組長，以腫瘤科及相關專科的護士為主體，在相關專家的指導下，開展癌痛培訓、癌痛評估、營養指導、心理疏導等疼痛護理工作，具體如下。

2.1 癌痛培訓 居家患者良好的癌痛控制，依賴于良好的自我管理效能，而自我管理效能和患者及家屬對癌痛知識的了解和認知程度有很大的關系。目前，我國癌痛患者及家屬對癌痛相關知識的掌握程度普遍不高，并存在許多錯誤的認識，癌痛自我管理效能低下，因此，需要改進和加強癌痛健康宣教工作。然而，我國幅員遼闊，癌痛患者數量眾多，患者及家屬的文化層次和生活背景差異巨大，使得癌痛的健康宣教工作存在相當大的難度。因此，通過廣泛征求專家意見，小組設計了三套難易程度不等的癌痛培訓教程，不同文化層次和生活背景的癌痛患者及家屬均能夠便捷地通過APP終端獲得適合自己的癌痛知識教程，使得患者和家屬主動參與、樂在其中，有效提高癌痛自我管理效能。

2.2 癌痛評估 為了實現癌痛的有效控制，首先要實現癌痛的準確評估。由于患者的癌痛評估均在系統平臺的終端獨立完成，其自我評估與醫護人員的評估可能存在偏差。為了提高癌痛評估的準確性，由專科護士對癌痛評分達到警報值的患者進行及時的溝通和交流，確認患者癌痛評估的準確性，并督促醫師關注并予以處理。

2.3 營養指導 癌痛患者多為晚期患者，均存在不同程度的營養問題。服用止痛藥尤其是大劑量止痛藥導致的胃腸道反應，可能會導致患者的營養狀況進一步惡化。針對上述情況，專科護士與營養師可提供在線服務，指導患者合理飲食，并通過飲食調節，減輕鎮痛藥的不良反應，改善患者的營養狀況。

2.4 心理疏導 癌痛患者病程長，需要反復住院治療，經濟負擔重，陪護工作繁雜，很多患者和家屬長期多處于焦慮狀態。如果癌痛不能有效控制，將導致患者和家屬的心理狀態進一步惡化，甚至對治療完全失去信心。因此，通過定期對患者實施問卷調查，了解其心理狀態，并由心理咨詢師制定心理疏導方案，結合患者的社會支持關系，可以切實幫助患者減輕心理壓力、改善心理狀態、提高生活質量。endprint

3 系統平臺開發和維護小組

由信息科總工程師任組長，以信息科的全體成員為主體，與臨床工作人員協作，開展系統平臺的開發和維護工作。

3.1 系統平臺的開發 召開臨床工作人員和信息科工作人員的協調會，進行系統平臺設計的需求分析，并設計系統平臺的框架結構和操作界面。通過與醫院運行的HIS、EMR、PACS、LIS等應用系統對接，在系統平臺中導入患者的歷次住院病歷、醫囑記錄和影像檢驗報告等信息，同時通過ETL等工具將患者的信息集成起來定期予以更新，建立基于時間軸的患者客觀信息數據庫。結合患者在終端提供的即時主觀感受信息，使醫護人員能夠迅速獲得準確、全面的患者病情評估信息，從而提供理想的個體化診療服務。

3.2 系統平臺的維護工作 執行信息科工作人員的輪流值班制度，由值班人員對整個系統平臺的運行進行維護，及時排除系統故障，保證系統及相應接口的安全性、可靠性和可用性。每月對系統平臺進行一次巡檢，確認數據存儲的安全，及時消除故障隱患，保障系統的安全、穩定、持續運行。

4 癌痛急癥應急小組

組建由腫瘤科、疼痛科、麻醉科的醫師、護士以及藥劑師等人員組成的癌痛急癥應急小組，由腫瘤科主任擔任組長，并制定癌痛急癥應急預案。一旦出現癌痛評分高達9～10分、疼痛性休克、阿片類藥物中毒、消化道出血等癌痛急癥時，迅速啟動癌痛急癥應急預案，協同院前急救中心的工作人員，進行現場施救，必要時開通急救綠色通道，及時將患者送至醫院進行救治。

總之，首次以BYOD移動信息化技術為基礎，構建癌痛全程管理系統平臺，實現醫患之間的實時、零距離、無障礙溝通，并建立多學科協作模式，實現網絡會診功能，為慢病管理和遠程診療提供一種理想的操作模式范例。通過組建多學科協作團隊，開發和應用依托于BYOD技術的癌痛全程管理系統平臺，能夠實現醫院信息系統資源的有效整合和工作流程的優化，能夠對癌痛患者實施高效、同質化的全程管理，實現癌痛的理想控制，改善患者生活質量，提高患者滿意度，實現癌痛患者的“無痛人生”。同時，能夠有效提高醫護人員的工作效率，減少醫護人員的工作強度和工作量，降低人力資源成本。而且，通過癌痛的有效控制，能夠減少因癌痛控制欠佳的再入院，減少疼痛相關不良反應未能及時處理的嚴重并發癥的發生，降低醫療費用，節約醫療資源，具有良好的社會效益。

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