靶控輸注丙泊酚及靜脈輸注瑞芬太尼與靜吸復合麻醉在小兒麻醉中對血流動力學的影響比較

羅惠蓮+杜浩文

【摘要】 目的：研究比較靶控輸注丙泊酚及靜脈輸注瑞芬太尼與靜吸復合麻醉在小兒手術麻醉中的麻醉效果及對血流動力學相關指標的影響。方法：選擇2014年8月-2016年8月收入的小兒手術患者84例，根據隨機數字表法將其分為試驗A組和試驗B組，每組各42例。試驗A組采取全靜脈麻醉（靶控輸注丙泊酚+靜脈輸注瑞芬太尼維持麻醉），試驗B組采取靜吸復合麻醉（吸入七氟醚+靜脈輸注瑞芬太尼維持麻醉）。觀察對比兩組患兒的插管時間、意識消失時間、定向力恢復時間、蘇醒時間和拔管時間，在麻醉誘導前、術中、術后的各時間點的心率（HR）、動脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2）波動情況，術后并發癥發生情況。結果：兩組患兒的插管時間、意識消失時間、定向力恢復時間、蘇醒時間和拔管時間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組患兒術中、術后的HR、MAP比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組患兒的術后煩躁、惡心嘔吐發生率比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：靜脈輸注瑞芬太尼與靜吸復合麻醉在小兒手術中的麻醉效果良好，但靶控輸注丙泊酚及靜脈輸注瑞芬太尼的麻醉效果更為理想，對血流動力學指標影響小，術后并發癥發生少，值得推廣應用。

【關鍵詞】 靶控輸注； 丙泊酚； 瑞芬太尼； 七氟醚； 靜吸復合麻醉

【Abstract】 Objective：To compare the anesthetic effect of target controlled infusion of propofol，and intravenous infusion remifentanil and combined static and inhalation anesthesia combined intravenous inhalation anesthesia in pediatric surgery anesthesia and its influence on hemodynamic related indexes.Method：84 cases of pediatric surgery from August 2014 to August 2016 were selected，according to the random number table method，they were divided into experimental group A and experimental group B，42 cases in each group.Experimental group A received total intravenous anesthesia（Target controlled infusion of Propofol+intravenous infusion Remifentanil to maintain anesthesia），experimental group B was treated with combined static and inhalation anesthesia（inhaled Sevoflurane+intravenous infusion Remifentanil to maintain anesthesia）.The intubation time，consciousness disappearance time，orientation recovery time，recovery time and extubation time of two groups were observed and compared，the heart rate（HR），arterial pressure（MAP），blood oxygen saturation（SpO2） fluctuation of two groups were compared before anesthesia induction，during and after the operation each time point，and postoperative complications of two groups were compared.Result：The intubation time，consciousness disappearance time，orientation recovery time，recovery time and extubation time of two groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.The HR and MAP during operation and after operation of two groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of postoperative dysphoria，nausea and vomiting of two groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The effect of intravenous infusion Remifentanil and combined static and inhalation anesthesia in pediatric surgery is good，but the anesthesia effect of target controlled infusion of Propofol and intravenous infusion Remifentanil is more ideal，little influence on hemodynamics，reducing postoperative complications，worthy of popularization and application.endprint

【Key words】 Target controlled infusion； Propofol； Remifentanil； Sevoflurane； Combined static and inhalation anesthesia

First-authors address：Huizhou NO.2 Womens and Childrens Healthcare Hospital，Huizhou 516002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.017

傳統小兒手術中使用的麻醉方式一般是采用吸入麻醉或靜吸復合麻醉，術后患兒常有蘇醒期躁動明顯，循環系統興奮等不良反應[1-2]。近年來，臨床上在小兒手術麻醉中開展了靶控輸注丙泊酚及靜脈輸注瑞芬太尼維持麻醉的方式，麻醉效果較為理想。丙泊酚屬于全身麻醉劑類藥物，作用時間短，起效快，藥效持續時間短，患兒蘇醒快，術后不良反應少[3-4]。本研究比較靶控輸注丙泊酚及靜脈輸注瑞芬太尼與靜吸復合麻醉在小兒手術麻醉中的麻醉效果及對血流動力學相關指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月-2016年8月收入的手術患兒84例，均為擇期手術患兒，符合ASA Ⅰ～Ⅱ級；均排除合并心、腦、肺、腎等臟器功能不全及其他系統疾病，精神疾病等。其中男45例，女39例；年齡4～12歲，平均年齡（6.4±1.2）歲；闌尾炎手術28例，疝氣手術37例，隱睪手術11例，其他8例。根據隨機數字表法將其分為試驗A組和試驗B組，每組各42例。試驗A組男26例，女16例；年齡4～12歲，平均（6.4±1.1）歲；其中闌尾炎手術14例，疝氣手術18例，隱睪手術7例，其他4例。試驗B組男27例，女15例；年齡4～12歲，平均（6.3±1.3）歲；其中闌尾炎手術14例，疝氣手術19例，隱睪手術4例，其他4例。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組患兒的監護人均自愿簽署手術及麻醉知情同意書，本研究經醫院倫理委員會論證批準。

1.2 方法 患兒術前均無使用其他藥物，進入手術室后開放上肢靜脈通路，靜脈給予0.3 mg的東莨菪堿（生產廠家：遂成藥業股份有限公司，批號：國藥準字H41021048，規格：0.3 mg/mL）和0.1 mg/kg的地塞米松（生產廠家：湖北天藥藥業股份有限公司，批號：國藥準字H42020019，規格：2 mg/mL）。全程監測患兒生命體征變化。患兒均采用2.5 mg/kg的丙泊酚（生產廠家：北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，批號：國藥準字J20110059，規格：20 mL∶200 mg）、0.15 mg/kg的順苯磺酸阿曲庫銨（生產廠家：江蘇東英藥業有限公司，批號：國藥準字H20060927，規格：5 mg/瓶）、1 μg/kg的瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批號：國藥準字H20030199，規格：1 mg/瓶）進行麻醉誘導。（1）試驗A組采取全靜脈麻醉（靶控輸注丙泊酚+靜脈輸注瑞芬太尼維持麻醉），經氣管插管后，采用靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度為2 mg/L，并給予靜脈輸注瑞芬太尼0.25 μg/（kg·min）維持麻醉，手術結束時停止繼續輸注丙泊酚和瑞芬太尼。（2）試驗B組采取靜吸復合麻醉（吸入七氟醚+靜脈輸注瑞芬太尼維持麻醉），采用2%～3%七氟醚（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司提供，批號：國藥準字H20040772，規格：120 mL）吸入麻醉，并給予靜脈輸注瑞芬太尼2 mg/（kg·h）維持麻醉，手術結束時停止用藥。

1.3 觀察指標 （1）分別觀察兩組患兒的麻醉效果，包括插管時間、意識消失時間、定向力恢復時間、蘇醒時間（關閉揮發罐至喉罩拔除的時間）和拔管時間；（2）分別觀察記錄兩組患兒在麻醉誘導前、術中、術后各時間點的血流動力學的波動情況，包括心率（HR）、動脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2）；（3）觀察兩組患兒術后并發癥發生情況，包括術后煩躁、喉痙攣、惡心嘔吐。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。在α=0.05水平上呈正態分布，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的麻醉效果比較 兩組患兒的插管時間、意識消失時間、定向力恢復時間、蘇醒時間及拔管時間比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患兒麻醉前后血流動力學變化比較 試驗A組患兒術中、術后HR、MAP及SpO2與麻醉誘導前比較，差異均無統計學意義（P>0.05），術中與術后的HR、MAP及SpO2比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；試驗B組患兒術中、術后的HR、MAP與麻醉誘導前比較，差異均有統計學意義（P<0.05），術中與術后的HR、MAP比較，差異均有統計學意義（P<0.05），術中、術后的SpO2與麻醉誘導前比較，差異無統計學意義（P>0.05），術中、術后的SpO2比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組患兒術中、術后的HR、MAP比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒的術后并發癥比較 兩組患兒術后煩躁、惡心嘔吐的發生率比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組患兒術后喉痙攣發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

靶控輸注是以藥效動力學與藥代動力學為基礎的一種輸注系統[5-6]，麻醉醫師可根據實際臨床需要自主選擇及調節合適的靶血藥濃度，操作靈活便利，是近年來新興的一種麻醉方式[7-8]。丙泊酚也是一種新型的麻醉藥物，具有起效迅速、藥物持續時間短、蘇醒快、術后不良反應小等優點[9-10]，而瑞芬太尼作為一種超短效的鎮痛藥物，在進入人體后，能過迅速達到血腦平衡，不會受到抗膽堿酯酶、血漿膽堿酯酶等影響[11]，因此，其麻醉效果較為穩定，不容易受機體條件差異影響，同時，瑞芬太尼在組織與血液中的代謝途徑主要是通過水解非特異性酯酶來實現，靜脈輸注并不會產生蓄積，適合應用于長時間輸注，患者多數耐受性較好，術后不良反應較少，是小兒外科手術中較為理想的麻醉藥物[12-13]。文獻[14]指出，瑞芬太尼應用在小兒外科手術與成人手術中，藥物代謝方面并無明顯差異，瑞芬太尼不會對心肌收縮力產生抑制，但有可能引起心動過緩，故臨床多采用持續泵注的給藥方式；另外有研究指出，瑞芬太尼有一定的劑量依賴性的呼吸抑制作用，可能會引起呼吸抑制或胸壁肌強直性收縮[15-16]，因此，臨床常以其他藥物與其復合麻醉，以相互補充，發揮出協同作用[17-18]。本研究結果顯示，采用靶控輸注丙泊酚及靜脈輸注瑞芬太尼維持麻醉的試驗A組，在插管時間、意識消失時間、定向力恢復時間、蘇醒時間和拔管時間方面與采用吸入七氟醚及靜脈輸注瑞芬太尼維持麻醉的試驗B組比較，差異均有統計學意義（P<0.05），結果顯示此麻醉方式的麻醉效果較為理想，提示試驗A組的麻醉方式麻醉深度更易控制，并全面提高了術后蘇醒質量。endprint

另外，本研究對兩組患兒麻醉誘導前、術中及術后的血流動力學參數進行觀察比較，結果顯示，試驗A組患兒術中、術后的HR、MAP及SpO2與麻醉誘導前比較，差異均無統計學意義（P>0.05），波動很小，基本維穩；而試驗B組患兒在術中、術后的HR、MAP與麻醉誘導前比較，差異均有統計學意義（P<0.05），且與試驗A組比較，差異均有統計學（P<0.05），提示靶注丙泊酚及靜脈輸注瑞芬太尼維持麻醉的方式能良好地發揮二者的協同作用，維持血流動力學穩定，不容易出現術中循環抑制的情況。相關研究顯示，七氟醚有中樞神經興奮的作用，吸入麻醉容易導致小兒術后躁動，且術后不良反應，尤其惡心嘔吐的反應發生率顯著要高于全靜脈麻醉[19-20]。本研究結果顯示，試驗A組患兒在術后煩躁、惡心嘔吐發生率方面均顯著低于試驗B組（P<0.05），提示試驗A組的麻醉方案在麻醉誘導及術中的血流動力學參數較為平穩，對患兒的生命體征影響小，良好地調控麻醉深度，可以大大降低術后不良反應的發生。

綜上所述，靜脈輸注瑞芬太尼與靜吸復合麻醉在小兒手術中的麻醉效果良好，但靶控輸注丙泊酚及靜脈輸注瑞芬太尼的麻醉效果更為理想，對血流動力學指標影響小，術后并發癥發生少，值得推廣應用。

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