增殖性糖尿病視網膜病變23G玻切術后液體填充的臨床觀察

吳曉艷 王 華 劉 瑤

（1 連云港市第一人民醫院醫療集團市眼科醫院，江蘇 連云港 222000；2 常州市第一人民醫院，江蘇 常州 213003）

糖尿病視網膜病變是糖尿病在眼部的最嚴重并發癥，可以導致嚴重的視功能損害，是目前眼科界公認的主要致盲性眼病之一[1]。玻璃體切除術是治療增殖性糖尿病視網膜病變的最后手段，玻璃體切除術能夠清除玻璃體積血，去除增殖膜，松解視網膜牽引，配合術中電凝及視網膜光凝，可以使患者的視網膜功能得以部分保存，對于提高患者的生活質量，起到不可替代的作用[2]。經典的玻璃體切除術，其手術結束時常使用硅油或氣體作玻璃體腔的填充，以起到支撐視網膜，減少術后再出血以及減輕術后炎性反應的作用[3-4]。但這些填充物也有其不良的一面，如患者術后需限制體位，因硅油或氣體存留，視力恢復緩慢，二期手術如硅油取出等。本文選擇了一些糖尿病視網膜病變病例，探索進行了玻璃體腔的灌注液填充，取得了較好的手術效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料：收集我院自2014年6月至2015年10間開展23G玻切除術以來，行玻璃體腔液體灌注的糖尿病視網膜病變患者31例31眼，其中男14例14眼，女17例17眼，年齡24～83歲，平均53.4歲。糖尿病史5～23年。術前檢查：視網膜前出血4眼，單純玻璃體積血19眼，玻璃體積血合并局限性牽引性視網膜脫離8眼；術中50歲以上患者均聯合白內障超聲乳化摘除術。

1.2 方法：使用荷蘭道客公司提供的一步式23G玻切穿刺套管系統，灌注液使用的是復方林格式注射液（公司），術中先行切除中央部玻璃體，合并使用鞏膜外加壓盡量清除周邊玻璃體（可輔助使用曲安奈德染色玻璃體以清除玻璃體皮質）；應用23G玻璃體切割頭及合并使用眼內剪、眼內鑷去除增殖膜及牽引組織；電凝止血后，行全視網膜光凝，對合并有局限性牽引性視網膜脫離者，在解除視網膜牽引后，注入重水，在重水作用下光凝；此時，如患者視網膜平伏，且未見視網膜裂孔，或原有局限性牽引性視網膜脫離，但視網膜牽引已經解除，且未見視網膜裂孔者，即不做氣液交換（對于有重水置入者，需吸出重水），拔出穿刺套管系統；穿刺口滲漏明顯者，常規使用“8-0”可吸收縫線，經結膜縫合一針即可結束手術。

1.3 觀察指標：所有患者，均在術后第1、2、3天觀察眼部腫脹情況，前房反應，測量眼壓，以及詢問患者眼部的感覺情況，患者一般多在術后的2～3 d出院；觀察及記錄術后3個月，術眼再次出血及視網膜脫離等并發癥的情況。

2 結 果

本組31例患者31眼，行玻璃體切除術后玻璃體腔液體灌注，因不需要俯臥位，因此自體感覺均佳；術后第1天，患者情緒均良好，未見明顯煩躁，亦未見睡眠不足者；31眼術后均未見因俯臥體位引起的眼瞼腫脹，但部分患者球結膜仍能見到出血，水腫；前房內見到浮游細胞，但較之玻璃體腔氣體及硅油填充患者，浮游細胞明顯較少；因無需俯臥位，術眼也沒有見到特征性的角膜后少量存血；術后第1天，5只眼眼壓低于8 mm Hg，無術眼眼壓增高者，術后第2天，低眼壓均恢復正常，術后1周，3眼出現了玻璃體腔出血，監測眼壓及視網膜情況良好，未做進一步處置，出血在不同時間段內吸收；2例患者分別在住院期間及出院1周內視網膜脫離，經再次手術，行硅油植入后視網膜復位。

3 討 論

增殖性糖尿病視網膜病變是糖尿病在眼部的最嚴重并發癥[1]，其最終可導致患者視功能的喪失。糖尿病引起的視網膜缺血，缺氧及反復出血的刺激導致眼內纖維血管組織新生是增殖性糖尿病視網膜病變的基礎。玻璃體視網膜手術是眼科近年來發展起來的最重要的技術手段之一，玻璃體手術可以清除玻璃體積血，去除視網膜牽引，手術中配合電凝及光凝，及選擇合適的眼內填充物，可以很好地控制出血及防止新生血管及纖維組織的再生，一定程度上能夠維護患者的視功能，改善患者的生活質量[2]。

傳統的玻璃體切除術，常在手術行將結束時行氣液交換，而后選擇不同的介質進行玻璃體填充，目前常用的填充物主要有硅油（包括少量重硅油）、C3F8、SF6、C2F6、消毒空氣，也有少部分病例選擇灌注液填充，各種填充物大致具有以下功能[5-6]：①有效頂壓視網膜裂孔，促進裂孔愈合，使視網膜脫離得到有效恢復；②一定的止血功能，如增殖性糖尿病視網膜病變術后，硅油注入可以部分防止再出血的發生；③抗炎作用，可以減輕視網膜的術后反應，如玻璃體切除術中行全視網膜光凝，氣體或硅油填充可減輕眼內炎性反應；④長期的填充作用，即存留眼內作為眼球壁的支撐，避免眼球的塌陷與萎縮，主要用于復雜性眼部外傷，眼球修復無望；或者房水分泌系統破壞嚴重，如眼內容炎；視網膜巨大裂孔，修復無望等。

但氣體及硅油的填充也不可避免地為患者帶來諸多不便[7]，首先是對患者體位的限制，尤其在術后早期，要求甚為嚴格，常使患者不僅睡眠飲食失常，且易導致患者血壓，血糖的異常，尤其為糖尿病患者的康復帶來極大風險；其次，有些填充物，必須二次手術取出，也為患者帶來了身體及經濟上的額外負擔；再次，填充物客觀上增加了患者的經濟負擔；也相應增加了術眼感染的風險。因此，液體填充有著其他填充物不可替代的優勢[7]，尤其要考慮到，許多需要玻璃體手術挽救視力的患者，其本身已經存在全身多臟器功能的損傷甚至衰竭，較差的體質也難以承受長期俯臥位帶來的風險。

當然，液體填充不可能替代其他類的填充物。因此，我們在糖尿病視網膜病變手術的臨床實踐中，對液體填充的選擇較為謹慎，只有術中檢查視網膜未見裂孔或牽引性脫離已經解除牽引且脫離范圍較為局限時才選擇使用，同時，術中使用曲安奈德，以有效減緩眼內炎癥，也是在全視網膜光凝術后使用液體填充的有利因素。至于術后出現的出血及視網膜脫離病例，則可能與術中電凝止血不徹底，或觀察不夠仔細一致遺漏視網膜裂孔有關。

因此，我們認為，通過細致認真的術中操作，加上嚴謹的病例選擇，玻璃體切除術終末的液體填充是一個十分有利于糖尿病患者視功能康復的選擇，它不需要嚴格的體位限制，減輕了患者的痛苦，同時，能夠使患者恢復更快。值得廣大玻璃體視網膜醫師認真考慮。