根治性膀胱切除術后不同尿流改道患者生活質量的研究現狀＊

程 茹

（天津醫科大學第二醫院，天津 300211）

從腫瘤控制角度評價，根治性膀胱切除術（Radical cystectomy，RC）是治療肌層浸潤性膀胱癌的“金標準”[1]。RC術后尿流改道會從多方面影響患者術后健康相關生活質量（health-related quality of life，HRQOL）。提高尿流改道術后患者HRQOL一直是泌尿外科醫務人員追求的目標。經過多年不懈的探索和努力，尿流改道方式已從最初單純的引流尿液、保護上尿路功能逐漸發展到在解剖以及功能上接近正常生理狀態[2]。尿流改道方式主要經歷不可控性尿流改道術、可控性尿流改道術和原位新膀胱術三個階段。目前國內外對于不同尿流改道術后患者HRQOL做了大量的研究。本文通過分析輸尿管皮膚造口術、回腸膀胱術、乙狀結腸直腸膀胱術（MainzⅡ）和回腸原位新膀胱術4種主要的尿流改道方式患者術后HRQOL的研究現狀，為泌尿外科醫務人員、患者及家屬選擇合適的尿流改道方式提供依據。

1 尿流改道方式的進展

1.1 輸尿管皮膚造口術 該術式為不可控尿流改道術。適用于不能耐受長時間手術或者存在腸道嚴重疾病的患者。手術操作簡單、時間短、不干擾消化道功能、術后恢復快[3]。早期因技術水平及儀器設備原因，多選用此種術式。此方式缺點是輸尿管外口易發生狹窄、壞死等并發癥；由于輸尿管支架管長期留置需要定期更換，操作不當、護理不善也常會造成輸尿管黏膜機械性創傷、急性腎盂腎炎等上尿路感染的發生。

1.2 回腸膀胱術（Bricker手術） 數據顯示2001-2005年美國27494例RC患者選擇回腸膀胱術的比例高達83.5%[4]。近幾年，因原位新膀胱術技術的成熟，回腸膀胱術所占比例有所減低。2011年國際泌尿疾病咨詢委員會統計了11個醫學中心的16000例RC術后尿流改道方式資料顯示回腸膀胱術為42.2%[5]。該術式的缺點是仍需終身腹壁造口并攜帶集尿袋，同時尿路感染、輸尿管回腸吻合口狹窄等并發癥的發生率也較高[6]。

1.3 經肛門排尿的可控性尿流改道 該術式為可控性尿流改道術，目前應用較多的為MainzⅡ。將部分乙狀結腸和直腸去管化，形成低壓貯尿囊，利用肛門括約肌控制排尿，可達到尿糞合流的效果，很大程度上解決了儲尿、控尿、排尿和保護上尿路功能等問題。該術式相對創傷小、并發癥少，適用于不能采用原位膀胱重建的患者。但術后發生嚴重的泌尿系統感染風險高[7]。

1.4 原位新膀胱術 該術式雖然手術復雜，不易掌握，但可以保留自然排尿功能，避免了使用集尿袋對生活質量的負面影響[3]。因手術難度大，對患者的心肺功能、血糖狀況、腸道狀況、依從性等都需要嚴格篩選。利用回腸或結腸構建貯尿囊是最常見的方式，但有研究顯示兩種方式尿失禁的發生率無統計學差異，結腸組在長期控尿方面卻優于回腸組。而結腸組分泌腸黏液較多，部分患者會出現腸黏液潴留[8、9]。

2 不同尿流改道方式對HRQOL的影響及現狀

RC術后尿流改道會從多方面影響患者術后HRQOL，為了提高RC患者術后的HRQOL，尿流改道方式不斷改進。但哪種術式對患者的HRQOL影響較小仍有爭論。為了避免患者簡單主觀描述對結論的影響，科學、客觀的HRQOL調查量表不斷問世，包括FACT-G、EORTC QLQ-C30、EORTC QLQBLM及SF-36量表等[10]。SF-36量表比較科學全面地反映了RC術后被調查者的HRQOL問題并被廣泛應用。研究認為中文版SF-36量表用于RC患者尿流改道術后HRQOL研究同樣科學有效，能夠為醫患雙方選擇合適的尿流改道方式提供參考依據[2]。

輸尿管皮膚造口術及回腸膀胱術，因其破壞身體形象而對患者的心理健康傷害較大，而原位新膀胱對身體形象評估這方面影響較小，故選擇原位新膀胱患者術后HRQOL評分較高[11]。類似結果來自對云南部分地區RC患者進行的調查，不可控性尿流改道患者的造口、尿袋的使用導致選擇輸尿管皮膚造口及回腸膀胱等尿流改道方式患者術后HRQOL低于原位新膀胱患者[12]。MainzⅡ兼顧手術相對簡單、創傷小及維持身體形象特點，近年該術式為一些學者采用。但Asgari等[13]調查了原位回腸新膀胱術、MainzⅡ術2組患者HRQOL，MainzⅡ組由于肛門括約肌控制排尿多不理想以及較高的上尿路感染發生率，其得分明顯低于新膀胱組。

然而有些尿流改道術后HRQOL調查結果卻與上述學者結論不同。雖然回腸膀胱術式復雜程度遠高于輸尿管皮膚造口，呂航等[14]利用FACT-BL量表研究發現選擇這兩種尿流改道方式患者術后HRQOL比較未見明顯的差異。原位新膀胱術其手術復雜程度及術后管理要求遠高于其他尿流改道方式，醫務人員希望用此復雜尿流改道方式使患者術后獲得理想的HRQOL。但幾項HRQOL調查結果卻與初衷不相符。Large等[15]對2011-2012年間72例行RC患者HRQOL進行了調查，發現回腸原位新膀胱比其它改道方式無優勢可言。Huang等[16]回顧了294例行RC患者資料，發現回腸原位新膀胱比回腸膀胱患者HRQOL評分優勢僅維持在1年內，之后對比沒有統計學差異。Vakalopoulos等[17]利用FACT量表調查，輸尿管皮膚造口不僅操作簡單、醫療費用經濟，與原位新膀胱患者HRQOL比較也未見明顯差異，也僅僅是原位新膀胱在社會功能領域的得分略高。Large等[15]通過FACT-VCI調查，甚至發現不同的尿流改道方式對患者的HRQOL影響無區別，而輸尿管皮膚造口術在手術難度、創傷性、醫療費用及風險性方面優勢卻遠高于其他改道方式。

不同的尿流改道術式，HRQOL的評分是否存在差異雖有爭議，但仍需要依據醫生的技術水平及患者特點制定個體化的尿流改道方式，從而減少尿流改道對患者HRQOL影響。原位新膀胱術適用于身體條件佳、依從性好并對社會功能需求高的患者；對身體條件稍差不能耐受原位新膀胱創傷，但仍對社會功能需求較高的患者，可考慮行MainzⅡ；對無法接受術后可能長期尿失禁以及其它遠期并發癥風險的患者，同時能夠接受終身攜帶尿袋，可考慮選擇回腸膀胱術；如果患者身體狀態無法耐受復雜手術，預期壽命短或晚期腫瘤患者，輸尿管皮膚造口術是最佳選擇[18，19]。

3 改善尿流改道患者HRQOL的策略

選取恰當的尿流改道方式可減少尿流改道對患者HRQOL的影響。同時，一些研究發現，術前良好的溝通、術后全面的指導、出院后的延續性護理，也是提高患者的HRQOL的有效方法。

3.1 術前通過媒體、授課等多種形式對患者進行術前指導，使其能夠充分了解各種尿流改道方式及特點、術后醫護人員針對可能會發生的對HRQOL影響因素給予專業性指導，會使患者更好適應尿流改道的狀態，從而可以提高患者的HRQOL。同時患者家屬健康衛生教育也不可忽視，也可以提高家庭護理水平及加快患者對尿流改道術后身體狀況的適應，進一步提高患者的 HRQOL[20，21]。

3.2 尿流改道患者需要終生進行自我護理或定期更換導管，出院后的延續性護理，可以提高并維持患者的自我護理能力，預防遠期并發癥的發生從而保證生活質量。比如，造口、尿失禁專科護士可以幫助患者提高自護及管理能力，樹立生活的信心[22]。

3.3 鍛煉有利于呼吸和消化道功能恢復，可以提高患者免疫力，促進術后恢復，與此同時能夠保持一個良好的心理狀態[23]，適當運動也是改善患者HRQOL的很好的措施。

總之，諸多因素影響RC術后患者HRQOL的結果評分，這也是何種尿流改道方式能最大限度減少對患者HRQOL影響仍有爭論的主要原因[24]。另外由于研究的工具、時間、樣本含量不同，不可避免導致HRQOL的研究結果不同[25]。不少學者認為有必要設計并使用信效度較好、僅用于尿流改道患者HRQOL調查的特異性工具進行大樣本調查，確定其影響因素，以便有針對性的、更好的提高尿流改道患者的HRQOL[26]。

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