CT引導下經皮肺癌微波消融術的護理

陳 霞

（天津市胸科醫院，天津 300222）

肺癌是預后較差的惡性腫瘤之一，由于肺癌早期癥狀不明顯，很多患者發現癥狀就診時已是晚期，或因身體條件差、其他臟器功能低下等原因無法施行肺癌根治手術，或手術風險極大不得不放棄根治手術，而傳統的放、化療也難以達到理想效果[1]。隨著醫學的發展，微波消融術作為一種新的微創熱消融治療方法可達到殺滅腫瘤或減小腫瘤以緩解癥狀的目的，通過熱效應殺傷腫瘤，使腫瘤細胞凝固壞死，從而提高生活質量，延長生命，且治療過程安全性高、痛苦小，成為身體條件無法滿足手術要求等患者的治療選擇。我院于2015年7月至2017年2月對17例肺癌患者進行CT引導下經皮微波消融治療，效果滿意，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組17例患者20個腫瘤，男8例，女9例，中位年齡67歲。其中鱗癌6例，腺鱗癌2例，腺癌11例，未取得病理（左肺鱗癌術后右肺結節，動態觀察有增大趨勢，懷疑肺癌）1例。消融手術后并發癥：疼痛5例、發熱3例、血氣胸1例、肺感染1例、肺內出血3例，無圍術期嚴重并發癥及死亡病例。平均住院日5天。經皮微波消融治療后，所有腫塊均縮小或消失。20個病灶經治療后，13個病灶縮小，有效率為65%。腫塊平均直徑治療前為3.7 cm，治療后1個月為3.3 cm，6個月為2.3 cm。

2 手術方法

根據病變位置囑患者采取平臥或側臥等不同體位配合穿刺，達到最短距離穿刺是肺部病灶穿刺的基本原則。根據術前影像學資料初步確定皮膚穿刺點，在預穿刺點皮膚放置金屬標記，CT掃描，調整和確定實際穿刺點位置，行CT三維重建，獲得穿刺平面并測量穿刺深度及角度。操作及定位過程中注意避開肋骨、大血管、葉間裂，穿刺由淺入深、分步進針。采用靜脈輸注鎮痛藥物聯合局部浸潤麻醉的方法，通過預先留置的靜脈通路輸注氟比洛芬酯進行鎮痛；皮膚消毒、鋪一次性手術單；穿刺點處1%利多卡因5～15 mL局部浸潤麻醉，從皮內到皮下、直至胸膜。對局部病灶進行薄層掃描，測量胸壁厚度以及穿刺點至病灶中心距離，得到穿刺角度及深度，在CT的引導下將消融治療針經皮膚插入病灶內1 cm，CT影像確定穿刺針到達預期位置后，開通射頻消融儀溫度設置90℃，消融時間每次設定1分鐘，輸出功率調節為40 W，每增加1分鐘，輸出功率增加10 W。根據術中CT影像結果，如不滿意則再次增加消融時間1分鐘，最長不超過10分鐘。腫瘤周圍正常肺組織呈現毛玻璃樣改變為消融效果滿意。消融完成后以60 W功率，囑患者屏住呼吸，一邊凝固照射，一邊拔針防止出血及腫瘤細胞針道播散。治療結束后，立即用冰袋按壓穿刺部位局部降溫，冰袋用治療巾包裹，防止局部凍傷。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 術前評估 術前評估了解患者疾病史，檢測患者生命體征以及血小板、凝血化驗。評估患者是否可以配合長時間固定體位。本組5例患者術前咳嗽較劇烈，難以保證術中保持固定臥位，預計影響穿刺定位，遵醫囑術前3日給予磷酸可待因緩釋片30 mg Tid口服，癥狀緩解，術中體位保持良好未影響手術。

3.1.2 心理護理 微波消融術，手術創傷小，恢復快，患者較容易接受。4例外科肺癌根治手術后復發的患者，雖然對消融術抱有懷疑態度，但通過醫護積極介紹微波消融術優勢，強調術后采取該治療方案后可以提高生活質量的治療預期，使患者積極接受手術。術前對患者和家屬進行相關知識宣教，告知治療的大致操作方法以及術中會出現的癥狀；術后恢復過程和可能出現的并發癥；以及可通過相應治療手段保障治療效果。消除患者焦慮緊張情緒，以良好的心理積極配合手術治療。

3.1.3 摒氣及呼吸功能鍛煉 吸煙患者入院即戒煙，術前每日在護士指導下進行呼吸功能鍛煉，每日3次，每次20分鐘，練習腹式呼吸及縮唇呼吸。根據患者身體情況，在護士指導下堅持平地步行，每日步行20～30分鐘。為提高術中穿刺針定位準確性，患者術前行摒氣及平穩呼吸練習，囑患者每日行摒氣鍛煉，患者分別取平臥位以及左/右側臥位，用鼻腔吸氣口腔呼氣，吸氣末摒氣數秒后再緩慢呼氣，每次吸氣及呼氣時盡量保持胸廓運動平穩，放松全身肌肉，在保證機體需氧量的同時，盡量減少每分鐘呼吸頻率，為術中穿刺定位時不會因呼吸頻率過快或呼吸幅度過大而導致穿刺針移位。本組患者均可按要求完成練習并于術前將呼吸頻率控制在8～10次/分。

3.2 術中護理

3.2.1 配合準備 根據穿刺部位協助患者擺好術中體位，如平臥或側臥位時，于骶尾、肩胛、足跟等骨隆突處放置相應軟墊預防皮膚壓瘡。術前調節室溫至24～26℃，術中注意患者腰部以下保暖。備好搶救車及搶救儀器設備，連接負壓吸引器。

3.2.2 病情觀察 術中持續低流量吸氧，2～3 L/min。監測并記錄患者心率，血氧飽和度、呼吸頻率變化，每3～5分鐘測血壓1次。因術中患者完全清醒，護士及時觀察癥狀聆聽患者主訴，發現問題及時向醫生報告。

3.2.3 保持呼吸平穩 鼓勵患者平穩呼吸減低胸廓運動幅度，患者術中勿移動軀體任何部位，配合醫生定位穿刺點。為避免微波消融穿刺時上臂需舉過頭頂并反復通過CT機掃描時導致靜脈留置針移位，輸液選擇下肢靜脈留置針輸液。對術中有可能發生的疼痛預先用藥，遵醫囑靜脈點滴生理鹽水100 mL加氟比洛芬酯注射液100 mg，40滴/分，預防突然的疼痛感對患者手術耐受力的影響。穿刺過程中可調節鎮痛藥物滴速60～80滴/分緩解疼痛。治療過程中觀察患者呼吸頻率，胸廓起伏高度，2例患者術中出現呼吸頻率增快、胸悶、氣促等表現，立即給予加大吸氧流量，囑患者放松緊張情緒，平穩呼吸并及時報告醫生，警惕術中氣胸、血氣胸等并發癥的出現。本組1例患者術中發生氣胸，于術后留置胸腔閉式引流，48小時后肺復張良好，拔出胸腔引流管。

3.3 術后護理

3.3.1 病情觀察 治療結束后即轉回病房，給予半臥位，床旁準備負壓吸引裝置，以備患者無力咳痰或出現咯血緊急情況時清理呼吸道。床旁監護儀監測生命體征變化2～4小時，觀察傷口有無紅腫滲血。本組2例患者傷口敷料出現少量滲血，通知醫生消毒并更換敷料后未再出現滲血。

3.3.2 疼痛評估 術后疼痛與穿刺傷口和病灶吸收或與壁層胸膜受刺激有關，利用視覺模擬評分法(VAS)隨時對患者進行疼痛評估。3例患者疼痛評分為3分屬于輕度疼痛，2例疼痛評分為6分屬于中度疼痛，遵囑給予鹽酸羥考酮緩釋片10 mg口服后緩解。1例口服鹽酸羥考酮緩釋10 mg后效果不理想，服藥后2小時疼痛評分至8分，遵醫囑皮下注射鹽酸嗎啡注射液10 mg，1小時后主訴疼痛緩解，疼痛評分至2分。

3.4 并發癥的觀察與護理

3.4.1 發熱及炎性反應護理 術后常規口服強的松片每次5 mg、3次/日共3天，預防炎性反應。本組3例患者術后24～72小時出現間斷發熱，體溫37.8～38.3℃。考慮與腫瘤壞死造成吸收熱有關[2]，囑患者多飲水，給予物理降溫，3～5天后體溫恢復正常。

3.4.2 咳嗽及咳血護理 治療時刺激支氣管可引起咳嗽，腫塊粘連支氣管或大血管可能會出現痰中帶血甚至咯血[3]。術后3例患者咳嗽劇烈，責任護士安慰患者，詢問患者咳嗽誘發因素及咳痰性狀，指導患者盡量保持心情放松、進行輕而慢的呼吸，同時遵醫囑給予磷酸可待因緩釋片30 mg Tid口服后緩解。

3.4.3 血氣胸及胸腔積液護理 血氣胸及胸腔積液的發生與消融針穿刺損傷組織有關，術中術后均可發生。密切觀察患者呼吸頻率，是否出現胸悶氣促等癥狀。術中3例患者肺內少量出血，未予特殊處理；術后第1天復查胸片，1例患者胸片顯示出現極少量血氣胸，肺壓縮15%出現液平面，患者主訴胸悶憋氣，呼吸26～28次/分，立即加大吸氧流量4 L/min，給予高半臥位，心電示波監測，報告醫生，協助醫生留置胸腔閉式引流管，引流胸腔內積氣積液。保持引流管通暢，每日更換引流瓶，3日后復查胸片，肺復張良好，胸腔引流液20 mL/24 h，顏色清亮，拔除引流。

3.5 出院指導及隨訪 術后當日即可給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食。保持傷口及周圍皮膚清潔，無術后并發癥者術后3天即可出院，囑患者出院后1個月以及之后每3個月來院復查CT。對于出院患者每月進行電話隨訪，追蹤患者術后恢復情況，進行飲食、用藥、日常活動等健康宣教。我科17例患者術后6個月均有癥狀減輕，生活質量提高的效果。

4 小結

CT引導下經皮肺癌微波消融術是近年國內開展有效應用于臨床治療腫瘤的一種新方法。術前及術中對患者心理狀態的及時評估與疏導、術中指導清醒局麻患者術中有效配合、減少患者恐懼心理、術后監測體溫，加強吸氧、止血、預防感染等，出現血氣胸、穿刺道出血、壞死瘤體感染液化、肺功能衰竭等并發癥，以及術后出現的腫瘤壞死引起的吸收熱等情況時積極采取護理治療措施，對手術順利成功，提高治愈率及患者生活質量起到關鍵的作用。

〔1〕陳臘梅.CT引導下射頻消融治療肺癌的手術配合及護理[J].中國實用護理雜志，2014，30（增刊）：42.

〔2〕萬巖，盛冬生，俞慶華，等.160例肺癌患者射頻消融術后并發癥分析[J].臨床外科雜志，2015，23（5）：369-371.

〔3〕Chen W，Zheng R，Baade P.D，et al.Cancer Statistics in China 2015[J].CA CANCER J CLIN，2016，66：115-132.