機械擴張鞘行起搏器電極拔除術中的護理配合

李 燕 王 英

（武漢亞洲心臟病醫院，湖北 武漢 430000）

人工心臟起搏器能夠有效治療緩慢性心律失常以及心衰。有資料顯示，少部分患者會在永久性心臟起搏器植入術后出現感染或損傷的并發癥，而且隨著植入數量的增長，囊袋感染的發生率也隨之增高。如不及時處理，會引起患者全身感染，嚴重時可危及生命[1，2]。根據最新囊袋感染治愈方法指南，完全移除起搏器與電極導線是已通過臨床檢驗的治愈方法[3，4]。

由于起搏器電極牢固固定、放置時間長，當發生感染需要電極拔除時，電極會與周圍組織粘連在一起，常規方法無法拔除。國外少數幾家電極拔除中心可以開展這種手術，手術過程中需要特殊的器械幫助，并且手術過程中極易發生血管及心臟破裂。我中心自2012年開展了應用血管內反推力牽引裝置（套疊式擴張鞘、配套鎖定鋼絲）進行電極拔除術，積累了豐富的臨床經驗。2017年1月至9月已成功完成4例機械擴張鞘行起搏器電極拔除病例。現報告如下。

1 臨床資料

本組4例患者，男3例，年齡分別為53歲、80歲、80歲，女1例，年齡79歲。起搏器植入時長分別為5年、5年、4年、7年，其中三腔起搏器1例，雙腔起搏器3例，均因起搏器囊袋反復感染，保守治療無效，于我院行電極拔除術，術程順利，術后無感染及其它并發癥的發生。

2 護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 術前1天訪視患者，通過宣傳指導，讓患者及其家屬了解手術過程，使其減輕心理壓力[5]，增強手術成功的信心。采集患者病史、記錄實驗室檢查及陽性結果，做好緊急預案及搶救準備，以確保患者安全。

2.1.2 藥物準備 遵醫囑術前停用抗凝藥物，防止術中出血，避免皮下囊袋內的血腫形成。術前常規做抗生素試驗，術前30 min應用鎮靜藥物（常規嗎啡、長托寧注射液肌肉注射），予能量營養液體靜脈補液。

2.1.3 患者準備 起搏器囊袋感染多源于囊袋局部皮膚及同側腋窩處的菌落，為預防術后傷口感染，術前一日對患者手術區域皮膚使用松節油除去電極片污漬，并用肥皂溫水清潔皮膚表面；術前30分鐘對大于手術區域的皮膚用酒精消毒、脫脂，最后使用碘伏再次消毒。動作輕柔，防止皮膚破損。外周血管置入16～20 G靜脈留置針。術前禁食水6～8小時。

2.1.4 導管室準備

2.1.4.1 環境準備 起搏器相關手術對導管室的無菌要求嚴格，本中心手術間術前的空氣監測指標為細菌菌落數≤200 cfu（5 min，直徑 9 cm 平皿）、溫度（23.5±0.5） ℃、濕度 60%。

2.1.4.2 儀器設備及藥品準備 DSA機器、麻醉機、心電監護儀、氧氣、負壓吸引器、臨時起搏測試儀兩臺、除顫儀、超聲儀及食管內超聲導管、微量泵均保持功能狀態。備齊急救藥品，且所配置藥品劑量準確、標識醒目、分類放置，以便緊急情況下準確迅速的用藥，最大程度降低因為給藥不及時而引起的風險和后果。預防心包填塞，還需配備心包穿刺針。防止心臟破裂，備血，通知心外科手術室備臺。

2.1.4.3 特殊耗材準備 8.5 F普通擴張鞘，鎖定探針，9 F/11 F機械擴張鞘。如拔除左室電極需備三腔起搏器左心部傳送導管系統。

2.2 術中護理

2.2.1 患者準備 指導家屬至等待區域觀察屏幕顯示，以便隨時了解患者手術狀態。導管室護士，技師、醫師共同核對，確定基本信息無誤后，協助患者平臥于DSA床上。給予適當的約束，以免發生墜床；連接心電監護，粘貼除顫電極板，檢查線路是否有扭曲打折，妥善固定；保持各管道通暢并獲取數據是保證麻醉安全重要的衡量標準之一。

2.2.2 全麻護理配合 連接好呼吸回路和呼吸過濾器，進行使用質檢。備齊全麻急救藥品：腎上腺素、去甲腎上腺素、去氧腎上腺素、654-2、硝酸甘油、尼卡地平等；全麻誘導麻醉藥：依托咪酯、肌松藥、瑞芬太尼、丙泊酚。監測心電及血氧飽和度。置入中心靜脈導管，監測中心靜脈壓，便于術中快速大量給藥。行橈動脈穿刺，術中監測動脈壓力。備好面罩、喉鏡，配合麻醉醫師行氣管插管，固定好氣管插管、牙墊，保持呼吸回路通暢。患者麻醉后行導尿術，留置導尿。妥善固定管道，觀察尿液顏色、性質、量。準確及時做好文件記錄，詳細記錄術中用藥，及時總結出入量。

2.2.3 食道超聲心動圖（TEE） 全麻插管后協助超聲醫師經食道插入超聲探頭，行拔電極前心臟超聲。此結果數據作為整個手術過程心臟超聲數值的對照參考。

2.2.4 臨時起搏安全管理 在各類心血管意外情況下，臨時起搏器可糾正患者的自主心律，保證患者整個過程中的心率、心輸出量，使患者安全度過圍術期[6]。采用Seldinger's法穿刺右股靜脈，右心室置入臨時起搏電極，調整起搏、感知閾值。術中嚴密觀察臨時起搏各項功能，出現感知起搏異常立即報告，引起警示，同時調整臨時起搏電極位置，并調試閾值。

2.2.5 電極拔除專科配合 心臟起搏器電極導線拔除術的常用方法有經上腔靜脈徑路血管內反推力牽拉拔除技術和經下腔靜脈途徑網籃圈套牽拉拔除技術。本組4例患者均為起搏器植入術后反復感染，經抗感染、清創等對癥治療后無改善的頑固性感染患者，使用經上腔靜脈途徑的方法，電極導線拔除在X線透視下進行。導管室護士穿好鉛衣等相關防護措施，密切觀察手術步驟，兩人核對后正確給藥，選擇正確型號的耗材依次傳遞于手術醫生。術中于左鎖骨下原囊袋傷口稍上處行梭形切口，分離皮下組織，暴露脈沖發生器及電極，行囊袋及原電極入口處清創，去除壞死組織。分離脈沖發生器及電極，沿電極導線將其分離至鎖骨下靜脈入口處。分別從每根電極體外端中心腔內注射肝素鹽水沖洗，并分別用普通鋼絲探查電極中心腔通暢后剪斷電極外端。沿電極中心腔置入COOK鎖定鋼絲至電極遠端，拉伸鎖定鋼絲體外端后將鎖定鋼絲鎖定在電極末端，并將鎖定鋼絲鎖定體外端與電極體外端用縫線連接固定。從鎖定鋼絲體外端置入機械擴張鞘（LR-EVN-9/11.0 COOK），利用擴張鞘的內旋切鞘及外機械擴張鞘配合，逐層深入地分離電極導線與周圍組織的粘連，分離至上腔靜脈下端后成功拔除電極。如在拔除左室電極時，當機械擴張鞘分離至上腔靜脈下端后，拔除時阻力明顯，用起搏器左心部傳送導管系統（6250）的外鞘分離電極與周圍組織的粘連，分離至上腔靜脈上端時遇到明顯阻力，改用COOK普通擴張鞘，利用普通擴張鞘的內、外鞘配合，分離左室電極導線至冠狀竇口后成功將電極拔除。復測食道超聲無心包積液，透視未見心包積液。利用同樣方法依次拔除起搏器電極，再次清創囊袋傷口，使用2%雙氧水沖洗傷口后，用電刀迅速清除感染組織，并剪取組織樣本行細菌培養；碘伏紗布填充傷口，濕敷30分鐘，用頭孢呋辛稀釋液行囊袋沖洗；更換新的敷料包及器械包，進行清潔傷口的逐層縫合，防止污染傷口用物造成二次感染。加壓包扎囊袋傷口。術畢食道超聲未見心包積液。送CCU，嚴密監測生命體征，注意心電、傷口等，遵醫囑應用抗生素，6小時后行床邊心臟彩超，術后復查血常規。

2.2.6 嚴密觀察生命體征，預防并發癥 術中加強巡視，保持各管道通暢，按醫囑用藥。如有血壓下降、心率減慢，告知麻醉師及術者，配合處理及搶救。使用電腦自動采集數據、同步繪制麻醉單，填寫護理記錄單。本組患者術中生命體征平穩，無異常情況發生。

2.2.7 術中常見并發癥的觀察及預防 該手術是將經靜脈送入心內膜的電極的導線拔除，在整個手術過程中，可能造成心肌損傷，心臟穿孔，心包填塞，或附著電極的血栓脫落，隨血流阻塞肺及腦等器官，引發急性肺栓塞及腦栓塞[7]，而導致突發呼吸、循環及中樞神經系統意外，出現血壓下降，心跳、呼吸停止等嚴重緊急事件。因此，要嚴密觀察患者的生命體征，加強巡視，一旦出現危急情況，立即配合實施搶救。本組患者手術過程順利，無并發癥發生。

2.3 術后護理 囊袋傷口覆蓋無菌紗布，采用彈力繃帶十字形加壓固定，外部沙袋壓迫傷口6小時，防止血腫形成；密切觀察傷口情況，按時換藥；待抗感染及對癥治療后，在另一側重新植入起搏器[8]。

3 討論

目前的研究結果表明，對于起搏器電極植入術后5年內的患者，因時間短、粘連不嚴重，起搏電極導線使用一般牽拉工具(如鎖定鋼絲)和/或反作用力裝置(下腔裝置、雙層套疊鞘管等)普通工具即可成功拔除；但對于植入時間長（術后超過5年）的心臟起搏器和除顫器導線會與心內膜、血管壁、瓣膜嚴重粘連，并可能在植入靜脈出現血栓，形成血管性閉塞。由于導線和心臟的嚴重粘連，如果不能很好的分離，可能會造成心臟破裂，或三尖瓣環的撕裂。增加了電極拔除的風險，及對手術團隊的技術、能力要求[9]。在使用機械擴張鞘進行電極拔除術時，要求整個手術團隊有豐富的相關臨床經驗、相互密切配合[10]。手術中護士不僅與麻醉師進行密切監護及用藥配合，還需隨時跟進手術過程、主動傳遞術者所需各種器械。強化無菌觀念，熟悉手術流程，嫻熟各項護理配合及操作，術中加強巡視，嚴密觀察生命體征，監測各項指標，預防并發癥，是確保手術迅速、安全、成功、患者良好愈后的保障[11]。

〔1〕毛海云.永久性心臟起搏器植入術后并發囊袋相關并發癥的原因及預防措施[J].實用心腦肺血管病雜志，2014，22(3)：52-54.

〔2〕李艷杰，張魏巍，楊瀟瀟，等.瓣膜術后患者起搏器植入術后囊袋相關并發癥的臨床研究 [J].上海交通大學學報（醫學版），2016，36(11)：1628-1631.

〔3〕Sandoe JA，Barlow G，Chambers JB，etal.Guidelines for the diagnosis，prevention and management of implantable cardiac electronic device infection.Report of a joint Working Party project on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy(BSAC，host organization)，British Heart Rhythm Society(BHRS)，British Cardiovascular Society (BCS)，British Heart Valve Society(BHVS)and British Society for Echocardiography (BSE)[J].J Antimicrob Chemother，2015，70(2)：325-359.

〔4〕中國生物醫學工程學會心率分會.心律植入裝置感染與處理的中國專家共識[J].臨床心電學雜志，2013，22：241-253.

〔5〕蔣小昇.老年起搏器植入術前患者焦慮狀態與社會支持的相關性調查[J].護理與康復，2010，9(7)：567-568.

〔6〕劉銀俠，劉變俠.臨時起搏器在高齡患者外科手術中的應用效果及安全性評估[J].河北醫藥，2013，35(19)：2919-2920.

〔7〕馮楓.冠心病患者行介入治療的術后并發癥臨床護理研究進展[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2017，4(2)：396.

〔8〕陶愛偉，倪水妹，王鐘敏.彈力粘貼繃帶用于起搏器植入術后患者傷口壓迫的效果觀察[J].解放軍護理雜志，2017，34(2)：72-76.

〔9〕季海麗.心臟起搏器電極導線拔除術[J].中國保健營養，2017，27(3)：146-147.

〔10〕余洪松，李曉宏，吉文慶，等.經靜脈拔除導線處理起搏系統感染的初步臨床經驗[J].中華心律失常學雜志，2015，19(4)：250-253.

〔11〕余雁.介入治療的護理體會[J].醫學信息，2016，29(23)：160-161.