燒傷及后遺癥傷殘評定1例

侯玉婷 高運申 樊曉麗

北京博大司法鑒定所，北京 100052

一、案例

(一)簡要案情

趙某，女，1964年3月8日出生，2014年11月30日晚在火災中受傷。2017年11月某法院委托我所對趙某進行傷殘等級評定。

(二)病史摘要

某醫院病歷摘要：2014年12月1日住院。主訴：火焰燒傷全身多處伴疼痛、呼吸困難。體格檢查：體溫36.5℃、脈搏81次/分、呼吸26次/分、血壓118/86mmHg。?？魄闆r：患者燒傷創面約占體表面積30%，主要位于患者頭、面部、四肢、臀部，頭面部創面腐皮大部分脫落，創基紅潤與紅白相間并存，未見水皰，觸痛明顯，滲出中等；雙上肢、雙下肢創面創基蒼白及紅白相間，大部分腐皮脫落，觸痛遲鈍，滲出中等，未見水皰；患者面部燒焦，雙眼睜開困難，鼻毛燒焦，口唇發紺，口渴明顯，舌苔碳末黑染，咽部充血水腫，局部粘膜破潰出血，呼吸急促，胸廓呼吸起伏運動大，叩診濁音，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及大量干啰音。2014年12月1日行氣管切開術；2014年12月2日行頭面頸、四肢、臀部清創、磨削痂，異種生物敷料覆蓋術。出院診斷：燒傷30% 淺Ⅱ°5%、深Ⅱ°10%、Ⅲ°15%全身多處，重度吸入性損傷。2017年11月13日肺功能、舒張試驗、影像學檢查報告摘要：FVC：正常值2.51L，測量值1.91L，比值76.0%；FEV1：正常值2.12L，測量值0.86L，比值40.7%；FEV1/FVC：45.16%；RV/TLC：98.2%；DLco：正常值7.18L，測量值4.92L，比值68.5%。結論：1.最大通氣量重度減低。2.小氣道功能障礙。3.中度阻塞性通氣功能障礙。4.輕度限制性通氣功能障礙。5.肺彌散功能輕度減低。舒張試驗報告：支氣管舒張試驗陰性。影像學診斷報告：右肺尖少量陳舊性病變。

(三)法醫學鑒定

法醫臨床學查體

右耳下部見一長2.4cm條狀瘢痕，右側耳廓略顯變形。左面頰部見一大小為5.6cm×3.5cm片狀細小瘢痕(經用方格坐標紙法測算，該瘢痕面積為13.25cm2)，頸部左側下頜角下方見一大小為2.2cm×2.0cm瘢痕；右面頰部見一大小為5.7cm×3.5cm片狀細小瘢痕(經用方格坐標紙法測算，該瘢痕面積為9.37cm2)，頸部右側下頜角下方見一大小為4.0cm×3.0cm片狀細小瘢痕。頸部前側見一長1.6cm(氣管切開)瘢痕，氣管居中，呼吸氣短，呈喘息狀，咳嗽咳痰，雙側胸廓對稱，胸廓擠壓征(-)，雙肺聽診有哮鳴音。左手背部外側見大小分別為8.0cm×2.2cm、5.4cm×3.2cm、1.7cm×2.3cm三處片狀瘢痕(約占體表面積的0.1%)，右手背部見大小分別為3.7cm×2.6cm、5.0cm×4.9cm兩處片狀瘢痕(約占體表面積的0.1%)，右臀部見大小分別為15.0cm×1.8cm、17.5cm×10.0cm兩處片狀瘢痕(約占體表面積的1.1%)，左臀部見10.0cm×9.6cm、4.6cm×2.7cm兩處片狀瘢痕(約占體表面積的0.9%)，左大腿至左小腿中段見大小為48.0cm×14.0cm片狀瘢痕(約占體表面積的2.8%)，左小腿后側見一大小為8.0cm×8.0cm片狀瘢痕(約占體表面積的0.2%)，右大腿見大小為14.7cm×7.6cm片狀瘢痕(約占體表面積的0.7%)，該瘢痕周圍見24.0cm×18.0cm色素改變。右膝周圍見大小為36.7cm×15.0cm、15.0cm×9.0cm兩處片狀瘢痕(約占體表面積的2.5%)(上述體表瘢痕面積約占體表面積的8.4%，手掌法測算)。

二、討論

燒傷是指由火焰、高溫氣體、液體或固體、激光等所引起的組織損害，為通常所稱的狹義的燒傷。燒傷所致肺部并發癥居燒傷后各類并發癥之首，多發生于傷后兩周內，與吸入性損傷、休克、全身性感染等有關。肺部感染與肺水腫占多數，肺不張次之。肺部所致并發癥一般可見呼吸困難，是呼吸功能不全的一個主要癥狀，患者主觀上感到呼吸過程不適或不通暢、空氣不足、呼吸費力，客觀上表現呼吸頻率、深度和節律的改變，嚴重時出現鼻翼煽動、紫紺、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動。肺源性呼吸困難導致肺通氣、換氣功能不足，肺活量降低，血中缺氧和/或二氧化碳濃度增高。根據呼吸過程中氣道狹窄的部位以及氣道狹窄處的直徑是否隨氣道內壓力而改變，可分為吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難及混合性呼吸困難三種。吸氣性呼吸困難是由各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞所致，氣道狹窄多位于肺外；呼氣性呼吸困難是由于肺組織彈性減弱，小支氣管痙攣或狹窄所致，狹窄部位位于肺內；吸氣相及呼氣相時氣道均狹窄，為混合性呼吸困難。

呼吸困難主要從臨床表現(如氣短、喘憋、呼吸費力、呼吸急促，嚴重時可出現鼻翼煽動、紫紺、端坐呼吸等)、阻塞性通氣功能減退(一秒鐘用力呼氣量占用力肺活量之比FEV1/FVC)、限制性通氣功能能減退(肺活量VC、殘氣容積與肺總量之比(RV/TLC))、肺彌散功能(DLco)、血氣分析等幾個方面來綜合判斷呼吸困難程度，同時還要關注被鑒定人自身是否存在心源性或肺源性等相關疾病，以鑒別呼吸困難的原因。法醫臨床傷殘評定中一般以用力肺活量(FVC)、第1秒呼出容積(FEV1)、最大通氣量(MVV)、第1秒鐘呼出容積占用力肺活量之比(FEV1/FVC)、殘氣容積與肺總量之比(RV/TLC)、肺彌散功能(DLco)幾項指標來進行呼吸功能損害程度分級。

本案被鑒定人趙某全身30%燒傷，其中淺Ⅱ°5%、深Ⅱ°10%、Ⅲ°15%全身多處，臨床行頭面頸、四肢、臀部清創、磨削痂，異種生物敷料覆蓋術等治療，現遺留面部片狀細小瘢痕形成、體表大面積瘢痕形成等后遺癥，經用方格坐標紙法測算，面部片狀細小瘢痕面積累計達10.0cm2以上(未達30cm2)，經用手掌法測算，其體表瘢痕面積累計達體表面積的4%以上(未達10%)，依據兩院三部《人體損傷致殘程度分級》標準5.10.2.6)“面部片狀細小瘢痕形成或者色素異常，累計面積達10.0cm2”、5.10.7.2)“皮膚瘢痕形成達體表面積4%”之規定，分別構成了十級殘疾。

被鑒定人趙某傷后出現呼吸困難，體格檢查見：呼吸26次/分，面部燒焦，雙眼睜開困難，鼻毛燒焦，口唇發紺，口渴明顯，舌苔碳末黑染，咽部充血水腫，局部粘膜破潰出血，呼吸急促，胸廓呼吸起伏運動大，叩診濁音，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及大量干啰音。由此可以證明被鑒定人具有導致呼吸系統損傷的損傷基礎，其“重度吸入性損傷”的臨床診斷成立。2017年11月13日肺功能檢查報告摘要：用力肺活量(FVC)：正常值2.51L，測量值1.91L，比值76.0%(輕度損害)；第1秒鐘呼出容積(FEV1)：正常值2.12L，測量值0.86L，比值40.7%(中度損害)；第1秒鐘呼出容積占用力肺活量之比(FEV1/FVC)：45.16%(中度損害)；殘氣容積與肺總量之比(RV/TLC)：98.2%(重度損害)；肺彌散功能(DLco)：正常值7.18L，測量值4.92L，比值68.5%(輕度損害)。結論：1.最大通氣量重度減低。2.小氣道功能障礙。3.中度阻塞性通氣功能障礙。4.輕度限制性通氣功能障礙。5.肺彌散功能輕度減低。上述情況說明被鑒定人屬于中度呼吸功能損害(呼吸困難)。被鑒定人支氣管舒張試驗陰性，基本可以排除其呼吸困難系支氣管哮喘所致。依據兩院三部《人體損傷致殘程度分級》標準5.8.3.10)“呼吸困難(中度)”之規定，已經構成八級殘疾。

[ 參 考 文 獻 ]

[1]劉技輝.法醫臨床學[M].北京：人民衛生出版社，2016.3.

[2]司法部、最高法.人體損傷致殘程度分級適用指南[M].北京：法律出版社，2016.8.