LIFT術與肛瘺切開術治療經括約肌肛瘺的近遠期肛門功能變化觀察

姜鵬君 馬國珍 劉恒良 龔穎生 彭文

肛瘺為臨床常見疾病，首選手術治療。經括約肌肛瘺指瘺管累及或穿過括約肌，傳統手術治療以肛瘺切開為主。有證據顯示［1］，肛瘺切開術可徹底處理病灶，術后復發風險較小，但手術過程中需將肛門括約肌切開，會對術后肛門功能造成一定損傷。有研究顯示［2］，內口封閉管道曠置法等保留括約肌的術式雖可減輕對括約肌的損傷，但病灶清除不徹底，術后復發率較高。近年有專家［3］提出經括約肌間瘺管結扎術（ligation of the intersphinctericfistula tract，LIFT）可在徹底清除病灶的基礎上減輕對括約肌損傷，保護患者肛門功能，但目前有關其與傳統肛瘺切開術的對照研究還較為缺乏。本研究以120例經括約肌肛瘺患者為例，觀察LIFT術與肛瘺切開術治療經括約肌肛瘺的近遠期肛門功能變化，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取深圳市南山區人民醫院2015年9月至2017年2月收治的120例經括約肌肛瘺患者，隨機分為觀察組與對照組，各60例。觀察組男34例、女26例；年齡35～64歲，平均（43.21±9.87）歲；病程3～6個月，平均（4.65±1.00）個月。對照組男32例、女28例；年齡38～63歲，平均（44.77±10.41）歲；病程3～5個月，平均（4.47±0.89）個月。兩組基線資料的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）經肛周MRI確診為肛瘺Parks分類標準中經括約肌肛瘺；（2）肛門直腸壓力測試與盆底肌電圖檢測結果示內外括約肌功能無異常；（3）年齡18～65歲；（4）病史在3個月以上；（5）完成隨訪；（6）研究或醫院倫理委員會批準，患者對研究知情并自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）復雜性肛瘺、皮下瘺；（2）急性期膿腫形成者；（3）合并潰瘍性結腸炎、結核、克羅恩病、惡性腫瘤者；（4）合并心腦血管疾病、消化系統嚴重原發病、免疫系統疾病者；（5）有精神疾病史者；（6）妊娠期和哺乳期婦女；（7）括約肌間肛瘺、括約肌外肛瘺、括約肌上肛瘺。

二、手術方法

（一）觀察組

采取LIFT術：椎管內麻醉，前傾折刀位，明確內口，經肛瘺外口將探針探入，內口探出。手指明確括約肌間溝位置，沿瘺管方向由外口緊貼瘺管壁對經括約肌瘺管進行隧道式游離，至括約肌間溝處，夾閉瘺管，并將外側已游離的瘺管切除。應用可吸收線對內口處瘺管進行縫合、結扎，縫合時緊貼外括約肌側。由創口注入雙氧水確認瘺管至內口處完全封閉。將創面修剪為“V”形以便術后引流，止血后將2枚太寧栓置于肛門內，創面用敷料填塞，加壓固定包扎。兩組患者術后均常規應用抗生素2 d，雙氧水沖洗換藥，內置凡士林紗條引流至創口愈合。

（二）對照組

采取肛瘺切開術：常規備皮灌腸，患者側臥位，靜脈麻醉聯合后會陰阻滯麻醉。在肛瘺外口處作一環形切口，長度約為2 cm，沿瘺管方向分離瘺管組織，瘺管上方的皮膚及正常皮下組織予以保留。于肛緣處作長度約為2 cm的切口，經由該切口將游離的瘺管組織牽出，并剝離至內口，完整切除。近端創面修剪成倒“V”形以便術后引流。止血后將2枚太寧栓置于肛門內，創面用敷料填塞，加壓固定包扎。

三、觀察指標

（一）圍手術期指標

比較兩組手術時間、創面愈合時間及術后第1 d、第3 d及第7 d的創面疼痛。創面愈合判定標準：肛瘺外口封閉，無膿腫及分泌物。創面疼痛采用視覺模擬評分（VAS）進行評估，0～10分，評分越高疼痛越明顯。

（二）治愈率、術后并發癥與復發率

比較兩組術后1個月的總治愈率。治愈標準［4］：肛瘺瘺口閉合且無復發或局部切口失敗但經局部換藥處理后愈合；括約肌間切口與肛管內相通，或形成括約肌間瘺，為部分失敗；外口持續存在，且可見分泌物，或瘺管復發致外口重新出現氣體或分泌物，為完全失敗。術后并發癥包括頑固性肛門疼痛、異物感、愈合延遲、肛門失禁，觀察時間為術后1個月內，比較兩組并發癥總發生率。術后隨訪6個月，比較兩組隨訪6個月的復發率。

（三）肛門功能

比較兩組近遠期肛門功能，應用盆底肌電圖和肛門直腸壓力測定進行評價。使用Keypoint肌電圖儀（購自丹麥丹迪公司）進行盆底肌電圖測定，測定部位為恥骨直腸肌、內括約肌、外括約肌3塊肌肉處，記錄輕微收縮時的運動單位電位（motor unit potential，MUP）平均時限。肛門直腸壓力測定：應用Solar GI多功能胃腸動力學檢查系統（購自荷蘭MMS公司）測定肛管平均靜息壓和肛管最大收縮壓。盆底肌電圖和肛門直腸壓力的測定時間均為術前、術后1個月及術后6個月。

四、統計學分析

應用SPSS19.0處理數據，計量資料采用（x±s）表示，比較采取t檢驗；計數資料計算用n（%）表示，采用χ2檢驗，理論頻數＜5時采取連續校正卡方，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、圍手術期指標

兩組手術時間相當（P＞0.05）；觀察組創面愈合時間短于對照組（P＜0.05）；兩組術后第1 d與第3 d的VAS疼痛評分差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組術后第7 d的VAS疼痛評分低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標的比較（x±s）

二、治愈率、術后并發癥與復發率

觀察組中50例一期愈合，4例患者術后出現單純性括約肌間切口裂開或感染，經換藥后治愈，4例部分失敗、2例完全失敗，愈合率為90.00%；對照組中49例一期愈合，7例患者術后出現括約肌間切口裂開或感染，經換藥后治愈，3例部分失敗、1例完全失敗，愈合率為93.33%，兩組治愈率的差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組與對照組隨訪6個月期間各出現8例及6例復發，均經再次手術后治愈，兩組復發率的差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

三、肛門功能

兩組術后1個月的恥骨直腸肌、內括約肌、外括約肌MUP平均時限及肛管靜息壓、肛管最大收縮壓的差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后1個月與6個月的恥骨直腸肌、內括約肌、外括約肌MUP平均時限及肛管靜息壓、肛管最大收縮壓與術前比較無統計學意義（P＞0.05），對照組均下降（P＜0.05）；觀察組術后1個月與6個月的恥骨直腸肌、內括約肌、外括約肌MUP平均時限及肛管靜息壓與肛管最大收縮壓均高于對照組（P＜0.05），見表3。

討 論

手術是治療肛瘺的唯一有效方法，術者往往通過對疾病治愈及功能損傷的衡量來確定手術方式。本研究將LIFT術與傳統肛瘺切開術治療經括約肌肛瘺的療效進行對比，結果顯示觀察組創面愈合時間更短，且術后第7 d疼痛輕于對照組。傳統肛瘺切開術需切斷或勒斷部分肛門括約?。?］，手術創傷較大，目前所報道的創面愈合時間約為4～10周。本研究中對照組創面愈合時間為（32.71±8.35）d，與有關報道相符［6］。LIFT治療經括約肌肛瘺是經由括約肌間溝入路，對瘺管進行游離和結扎并封閉內口，遠側瘺管則予以搔刮處理并曠置［7］，手術創傷明顯減小，有利于減輕患者術后疼痛，這是觀察組患者術后第7 d的創口疼痛VAS評分低于對照組且創面愈合時間更短的主要原因。

表2 兩組治愈率、術后并發癥與復發率的比較（例數，%）

表3 兩組治療前及術后1個月與6個月的肛門功能比較（x±s）

由于傳統肛瘺切開術會需切斷或勒斷部分肛門括約肌，術后易出現肛門失禁等并發癥。有證據顯示［8］，傳統肛瘺切開術后輕度肛門失禁發生率可達30%，同時還存在術后肛門頑固性疼痛、愈合延遲等問題。本研究中對照組術后肛門失禁發生率為13.33%，與有關研究結果相吻合［9］。LIFT術是目前臨床公認的保留括約肌術式［10］，經由肛門括約肌間溝這一特殊解剖部位對瘺管進行分離結扎，該過程平行于肌纖維走向完成，可最大程度地減輕對括約肌肌纖維的損傷，從而完整保留肛門括約肌，目前臨床尚未出現肛門失禁的報道。本研究中觀察組術后亦無肛門失禁并發癥，與有關研究結論［11］一致，并發癥總發生率為3.33%，低于對照組13.33%，證實LIFT術在減少術后并發癥方面也有一定優勢。

靜息狀態下，肛管直腸靜息壓主要在內括約肌與外括約肌張力收縮時產生；肛門主動收縮時，則主要由外括約肌收縮使肛管壓力明顯增大［12］。故靜息狀態及收縮狀態下所測的肛管壓力可反映內、外括約肌功能狀況。本研究中，觀察組術后1個月及6個月的恥骨直腸肌、內括約肌、外括約肌MUP平均時限及肛管靜息壓、肛管最大收縮壓與術前比較均未見明顯變化，證實LIFT對括約肌的損傷較小，利于保護患者術后近期及延期肛門功能。有專家認為［13-14］，LIFT可在保留全括約肌的前提下治愈肛瘺，利于患者術后肛門功能的保護，故患者術后的盆底肌電圖和肛門直腸壓力未發生明顯變化。對照組術后1個月及6個月的恥骨直腸肌、內括約肌、外括約肌MUP平均時限及肛管靜息壓、肛管最大收縮壓均低于術前，推測與術中切開括約肌損傷了括約肌肌纖維有關，致使括約肌整體功能受損，術后近遠期肛門功能均受到不良影響。有研究指出［15-16］，適應證在不同研究間存在差異。有研究認為［17］，LIFT術可用于經括約肌肛瘺、括約肌間肛瘺及括約肌上肛瘺，但不同肛瘺類型的治愈率存在差異。也有專家提出［18］，LIFT在瘺管顯示清晰、瘺管明確的肛瘺患者中較為適用，炎性期及急性膿腫期則為該術的禁忌證。故在應用該術時需先明確手術適應證。本研究隨訪時間較短，為研究不足之處，有待進一步延長隨訪時間，作后續報道。

綜上所述，LIFT術可保留經括約肌肛瘺的括約肌，減輕了手術對括約肌的損傷，在取得良好治愈效果的前提下還可減輕患者術后疼痛、促進創面愈合，減少術后并發癥，保護患者近遠期肛門功能。

[ 1 ] 田穎, 張忠濤, 安少雄, 等.括約肌間瘺管結扎術在單純肛瘺治療中的臨床療效觀察 [J]. 中華胃腸外科雜志, 2015, 18(12):1211-1214.

[ 2 ] 邵萬金.括約肌間瘺管結扎術治療肛瘺的過去、現在和將來 [J].中華胃腸外科雜志, 2015, 18(12): 1200-1202.

[ 3 ] Yassin NA, Hammond TM, Lunniss PJ, et al. Ligation of the intersphincteric fistula tract in the management of anal fistula. A systematic review [J]. Colorectal Dis, 2013, 15(5): 527-535.

[ 4 ] 張永剛, 張茂香, 唐淑敏, 等.括約肌間瘺管結扎術與切開掛線術治療復雜性肛瘺的臨床療效比較 [J]. 中華普通外科雜志,2012, 27(11): 940-941.

[ 5 ] 蘆亞峰, 楊巍, 陸宏, 等.對口切開皮橋保留術治療低位經括約肌肛瘺的臨床研究 [J]. 中國綜合臨床, 2015, 31(9): 769-772.

[ 6 ] 崔金杰, 王振軍, 鄭毅, 等.改良括約肌間瘺管結扎術治療經括約肌型肛瘺 [J]. 中華胃腸外科雜志, 2012, 15(12): 1232-1235.

[ 7 ] 武文靜, 楊關根, 杜忠舉, 等.改良經括約肌間瘺管結扎術治療單純性經括約肌型肛瘺的臨床療效 [J]. 中華胃腸外科雜志,2014, 17(12): 1194-1197.

[ 8 ] 陳哲, 鄭毅, 王振軍, 等.經括約肌間瘺管結扎術治療高位單純性肛瘺的臨床療效 [J]. 中華消化外科雜志, 2013, 12(7): 512-515.

[ 9 ] Schulze B, Ho YH. Management of complex anorectal fistulas with seton drainage plus partial fistulotomy and subsequent ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) [J]. Tech Coloproctol, 2015,19(2): 89-95.

[ 10 ] Zirak-Schmidt S, Perdawood SK. Management of anal fistula by ligation of the intersphincteric fistula tract - a systematic review [J].Dan Med J, 2014, 61(12): 4977-4981.

[ 11 ] Romaniszyn M, Walega PJ, Nowak W. Efficacy of lift (ligation of intersphincteric fistula tract) for complex and recurrent anal fistulas--a single-center experience and a review of the literature [J]. Pol Przegl Chir, 2014, 86(11): 532-536.

[ 12 ] 鄭毅, 王振軍, 楊新慶, 等.改良括約肌間瘺管結扎術治療慢性肛瘺的隨機對照多中心臨床觀察 [J]. 中華醫學雜志, 2015,95(42): 3454-3457.

[ 13 ] 陳豪, 楊柏霖, 楊光, 等.經括約肌間瘺管結扎術治療經括約肌肛瘺的多中心前瞻性研究 [J]. 中華消化外科雜志, 2016, 15(8):825-829.

[ 14 ] Patton V, Chen CM, Lubowski D, et al. Long-term results of the cutting seton for high anal fistula [J]. ANZ J Surg, 2015, 85(10):720-727.

[ 15 ] Amato A, Bottini C, De Nardi P, et al. Evaluation and management of perianal abscess and anal fistula: a consensus statement developed by the Italian Society of Colorectal Surgery (SICCR) [J]. Tech Coloproctol, 2015, 19(10): 595-606.

[ 16 ] Ye F, Tang C, Wang D, et al. Early experience with the modificated approach of ligation of the intersphincteric fistula tract for high transsphincteric fistula [J]. World J Surg, 2015, 39(4): 1059-1065.

[ 17 ] 王志剛, 喬運余, 張勇, 等.經括約肌間瘺管結扎術在低位肛瘺治療中的應用 [J]. 實用醫學雜志, 2015, 31(4): 628-630.

[ 18 ] Han JG, Yi BQ, Wang ZJ, et al. Ligation of the intersphincteric fistula tract plus a bioprosthetic anal fistula plug (LIFT-Plug): a new technique for fistula-in-ano [J]. Colorectal Dis, 2013, 15(5):582-586.