疤痕子宮再次妊娠經陰道分娩的安全性探討

鐘群英，尤海英，張曉萍，陳穎瑩，易靈，劉曉雯

（清遠市婦幼保健院，廣東 清遠511500）

疤痕子宮是指以往接受剖宮產術、畸形子宮矯正術、子宮破裂修補術、子宮穿孔后修補術、子宮肌瘤剔除術等導致子宮留下疤痕。疤痕子宮婦女再次妊娠時存在較大的風險，如子宮破裂、產后出血及鄰近器官損傷、感染、子宮切除等，故目前臨床對于疤痕子宮再次妊娠產婦選擇何種分娩方式存在較大爭議［1］。孕婦再次妊娠時對分娩方式的選擇存在疑慮，擔憂分娩結局，需慎重選擇分娩方式。分娩方式包括剖宮產、陰道自然分娩兩種，隨著現代醫學技術不斷進步、產婦懼怕疼痛等原因，剖宮產率逐年升高。本研究探討疤痕子宮再次妊娠產婦經陰道分娩的安全性，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院于2016年1月至2017年7月間收治的130例產婦，均為疤痕子宮。入組標準：所有產婦均存在一次剖宮產史，前次手術為子宮下段橫切口剖宮產術，術后無感染疤痕子宮；此次手術距前次妊娠時間＞2年；產檢結果顯示骨盆狀態、胎位正常；無其他子宮瘢痕形成或子宮破裂的既往史，陰道分娩者為產婦自愿選擇。按照分娩方式的不同分為研究組與對照組各65例。研究組：年齡在25～40歲，平均（32.8 ± 3.2） 歲； 孕周在 37 ～ 40 周， 平均 （38.5 ± 0.5） 周；均無妊娠合并癥及并發癥。對照組：年齡在24～39歲，平均（33.2 ± 3.1） 歲； 孕周 37 ～ 40 周， 平均 （38.9 ± 0.4） 周； 均無妊娠合并癥及并發癥。兩組產婦的一般資料，包括血色素、低蛋白血癥、胎兒體重等比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）。

1.2 分娩方法 研究組產婦經陰道分娩。適應證：產婦經B超檢查結果提示子宮下段回聲層次連續性好；無薄弱區、無凹陷、無囊性腫物凸起。入院后常規為產婦提供產前檢查，登記相關資料，記錄生命體征變化，加強醫患交流，詢問產婦對自然分娩知識的掌握程度，告知不同產程情況，進行產前呼吸、體位訓練，提前告知產婦陰道分娩的優勢及可能發生的產后并發癥，提高產婦的認知能力。嚴密監測產婦生命體征，對于宮口開2 cm的產婦，安全護送其進入產房待產，產程中持續監測胎心音。需注意的是，在陰道試產期間需嚴密關注產婦產程變化、生命體征表現，以及宮縮強度、胎心音的變化，一旦出現宮口全開而胎頭未銜接、宮頸停止擴張時間＞2 h、先兆性子宮破裂情況、胎兒窘迫時立即轉行剖宮產。對照組產婦經剖宮產分娩。剖宮產指征：符合入組條件且產婦不同意陰道試產，要求行剖宮產終止妊娠；自愿接受剖宮產分娩方式，自愿簽署手術知情同意書；告知產婦術中注意事項，術日進入手術室，進行手術。

1.3 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的產后并發癥情況比較 研究組產婦的產后并發癥發生率為 3.08%， 顯著低于對照組的 12.31% （P ＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組的產后并發癥發生率比較 ［n（%）］

2.2 兩組的產后出血量、住院時間、住院費用比較 研究組產婦產后出血量、住院時間、住院費用等均低于對照組，差異有統計學意義 （P ＜0.05）， 見表 2。

表2 兩組的產后出血量、住院時間、住院費用比較 （x±s）

2.3 疤痕厚度對陰道分娩的影響 研究組中，22例子宮疤痕厚度在 2.0 ～ 2.9 mm， 成功分娩 20 例 （90.91%）； 21 例子宮疤痕厚度 3.0 ～ 3.9 mm， 成功分娩 19 例 （90.48%）； 22 例子宮疤痕厚度≥4 mm，成功分娩21例 （95.45%）；不同子宮厚度的陰道分娩成功率比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）。見表3。

表3 疤痕厚度對陰道分娩的影響 ［n（%）］

3 討論

疤痕子宮為剖宮產的遠期并發癥之一，隨著剖宮產數量的逐年上升，疤痕子宮再次妊娠量也隨之提高，疤痕子宮可能會增加產后并發癥風險，對母嬰結局造成不良影響，包括子宮破裂、出血、產褥感染、新生兒窒息等，對產婦的生命健康造成一定威脅。有研究［2］表明，影響疤痕子宮產婦選擇陰道分娩的主要因素包括：試產過程中存在一定風險；產婦對陰道分娩知識掌握度較低；醫護人員在分娩前的健康宣教中側重于宣傳陰道分娩子宮破裂的可能性，從而影響產婦分娩方式的選擇。正確掌握疤痕子宮陰道分娩的指征，密切觀察產程，疤痕子宮產婦選擇陰道分娩的成功率高，產婦及胎兒的并發癥少，從而降低剖宮產率。

本研究結果顯示，研究組產婦的產后并發癥發生率為3.08%， 顯著低于對照組的 12.31% （P ＜0.05）。 新生兒窒息的發生說明手術并不能改變圍生兒的結局，剖宮產反而使胎兒娩出后呼吸功能建立遲緩，易受抑制，加重了缺氧、發紺等呼吸功能低下癥狀［3］。剖宮產術后發生產褥感染與術中血液及羊水進入腹腔，或手術組織剝離面較大、手術機體免疫力下降有關，而陰道分娩可避免上述情況的發生。研究組的產婦產后出血量、住院時間、住院費用等均顯著少于對照組 （P＜0.05），分析原因為疤痕子宮產婦第一次剖宮術后可能存在盆腔粘連，術后膀胱位置偏移，而再次妊娠行剖宮產手術時，手術難度增加，可能引起術中大出血。大部分產婦在第二次剖宮產手術期間，術中出血量高于第一次手術［4］。本研究中，研究組產婦選擇陰道試產，結果提示未出現子宮破裂、產后出血量少、產后恢復較快、住院時間短、住院費用低，表明對于符合陰道分娩適應證的產婦，可行陰道試產，試產期間需嚴密關注產程變化，早期發現并發癥的可能性，保證母嬰安全。不同疤痕厚度的產婦，陰道分娩結果無統計學差異 （P＞0.05），提示嚴格掌握疤痕子宮陰道試產的指征［5］，密切注意產程進展、胎心音的變化，監測產婦生命體征的變化，是保障疤痕子宮陰道分娩成功的關鍵。發現有先兆子宮破裂，中轉剖宮產結束分娩，避免追求疤痕子宮的陰道分娩率，忽略了母嬰的安全。

綜上所述，疤痕子宮再次妊娠產婦經嚴格評估，在嚴格監護的條件下采取陰道分娩，安全性較高，產婦的并發癥發生率較剖宮產少，住院時間、住院費用均較低。

[1] 陳錳,長力,楊帆,等.剖宮產術后瘢痕子宮孕婦的子宮下段厚度與再次妊娠后子宮破裂風險的研究進展 [J].中華婦產科雜志,2017,52(6):425-428.

[2] 柯茹,夏俊霞,田青平,等.超聲檢測孕晚期子宮下段全層厚度對疤痕子宮再次妊娠分娩的臨床價值 [J].臨床和實驗醫學雜志,2014,13(5):400-403.

[3] 于云.實用剖宮產手術學 [M].上海:第一軍醫大學出版社,2012:233.

[4] 趙紅.疤痕子宮足月妊娠孕婦陰道分娩的產程管理及護理研究進展 [J].國際醫藥衛生導報,2016,22(7):1024-1027.

[5] 蔣美琴,陳霞,凌靜.疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的臨床結局及可行性分析 [J].川北醫學院學報,2016,31(5):700-703.