頸椎外傷伴不全癱案例報道

鄭娟青 王加琴

1.臺州市博愛醫院司法鑒定所，浙江 臺州 318050；2.浙江光華司法鑒定中心黃巖分所，浙江 臺州 318020

一、案例

(一)簡要案情

某男，56歲，發生交通事故受傷。因案件需要現委托要求按《依照GB 18667—2002“道路交通事故受傷人員傷殘評定”標準》對其損傷作傷殘程度、因果關系鑒定。

(二)病史摘要

1.2014年5月14日至5月26日某醫院出院小結(住院號268537)摘錄：入院主訴：車禍外傷致頭痛、頭暈，無昏迷史，無惡心嘔吐，能回憶受傷當時情況；左下胸痛；右手麻木，雙下肢疼痛。入院檢查：神清。左前額腫脹、觸痛，皮膚擦傷，上唇、鼻唇溝處皮膚擦傷。頸軟，無壓痛，活動無受限。右手握力下降，感覺有減退，余肢體肌力及感覺無減退(急診病史記錄：雙下肢有麻木，以右下肢為甚)。輔查：頸椎MRI片示：頸3-4、頸4-5、頸5-6、頸6-7椎間盤突出伴椎管狹窄，頸5-6節段水平頸髓變性，頸5-6、頸6-7水平黃韌帶稍增厚，頸椎退行性變，頸3椎體局灶性脂肪沉積。入院后予對癥保守治療，脊柱外科會診后考慮有手術指征，家屬要求外院行手術治療，予出院。出院時：右手握力差，頸托固定中。診斷：左額部、上唇皮膚軟組織挫裂傷，頸3-4、頸4-5、頸5-6、頸6-7椎間盤突出伴椎管狹窄，頸5-6節段水平頸髓變性。

2.2014年5月26日至6月4日某醫院出院小結(住院號484192)摘錄：入院主訴：外傷致四肢無力12天。入院檢查：頸椎生理曲度減小，頸椎活動受限。右上肢觸覺稍有減退，以尺側為主。右上肢三角肌肌力4級，肱二頭肌、肱三頭肌肌力4+級，屈腕、伸腕肌力4+級；左側肌力4級。右手肌力4級，左手肌力4級。雙下肢髂腰肌、股四頭肌、股二頭肌、半腱肌、半膜肌、脛前肌、小腿二頭肌肌力4+級；跖屈肌力4+級。雙側腹壁反射正常，雙側提睪反射正常，肛門反射正常，雙側肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射亢進。雙側膝腱反射、跟腱反射正常，雙側直腿抬高試驗70度陰性，加強試驗陰性。雙側髕陣攣、踝陣攣陰性，雙側Hoffmann征陽性，雙側巴氏征陰性。輔查：頸椎X線片及MRI片示：C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤退變突出，以C5/6、C6/7為主，C5/6、C6/7椎間盤中央偏右側壓迫脊髓及神經根。2014年5月29日手術記錄：取甲狀軟骨下橫形偏右切口逐漸切開皮膚，皮下組織、頸前筋膜頸闊肌及分離頸前的其它肌肉，用咬骨鉗仔細咬去頸5椎體直達椎體后緣。用髓核鉗咬去頸3-4、頸4-5、頸5-6椎間盤直達椎間盤后緣并見到后縱韌帶止，絲攻在頸4、頸6椎體上對稱鉆孔4個，并用氣鉆削磨頸4椎體下緣和頸6椎體上緣終板直至顯露軟骨下松骨質，在C4-C6間置入裝滿自體和人工骨髓核，選擇合適的頸前路6孔合適鋼板平穩放在頸前置入此鋼板所鉆的孔，并對準后鉆入4個特制螺釘，于頸3-4之間放入融合器一個，仔細止血，逐層關閉切口等。術后頸托保護、抗炎等對癥治療。診斷：頸椎外傷伴不全癱。

二、法醫學鑒定

(一)法醫臨床檢查

神清，步入檢查室，對答切題，查體合作。頸前偏右見一條長4.0cm手術切口遺留瘢痕。胸廓對稱，呼吸平穩，胸廓擠壓試驗陰性，觸覺語顫對稱。頸部活動部分受限：前屈30°(參考值45°)，后伸25°(參考值45°)，左側屈25°(參考值45°)，右側屈25°(參考值45°)，左側旋45°(參考值80°)，右側旋45°(參考值80°)。雙上肢肌力5級，左側較右側稍減弱；雙下肢肌力5級。四肢肌張力正常，皮膚觸痛覺存在，兩側腱反射對稱引出，病理征(-)。四肢關節活動正常對稱。

(二)閱片

MR片1張示頸椎生理曲度變直，部分椎體邊緣變尖，頸3/4、頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤不同程度向后突出，硬膜囊受壓，相應節段黃韌帶肥厚，椎管變窄，頸髓未見明顯異常。提示：頸3/4、頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤突出伴繼發椎管狹窄，頸椎退行性變。

MR片1張示頸椎生理曲度變直，上頸段向前反張畸形，頸4/5、頸5/6椎間隙變窄，頸5椎體不穩，略向后移位，部分椎體邊緣變尖，頸3/4、頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤不同程度向后突出，硬膜囊受壓，相應節段黃韌帶肥厚，椎管變窄，頸髓未見明顯異常。頸5/6、頸6/7椎間盤中央偏右側迫脊髓及神經根，頸5-6節段水平頸髓信號改變，提示水腫。

X線片1張示頸3/4、頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤突出伴繼發椎管狹窄術后復查，現片示：頸椎生理曲度變直，部分椎體邊緣骨質增生，頸3/4、頸4/5、頸5/6椎間隙消失變窄，見內容物填充，頸4-6椎體內固定中，項韌帶見條狀鈣化影。

三、討論

根據委托方提供的鑒定材料，包括其受傷史、病歷資料、影像學資料，結合本所臨床檢驗所見，綜合分析如下：

(一)外傷情況

因車禍傷致頭痛、頭暈，左下胸痛，右手麻木，雙下肢疼痛。入院檢查：神清，左前額腫脹、觸痛，皮膚擦傷，上唇、鼻唇溝處皮膚擦傷。頸軟，無壓痛，活動無受限。右手握力下降，感覺有減退。診斷：左額部、上唇皮膚軟組織挫裂傷。

(二)自身疾病情況

經攝片見C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出伴椎管狹窄，頸5-6節段水平頸髓變性，頸5-6、頸6-7水平黃韌帶稍增厚，C5/6、C6/7椎間盤中央偏右側壓迫脊髓及神經根。上述癥狀長期演變形成，本次外傷不會引起上述癥狀。故認為其C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出伴椎管狹窄，頸5-6節段水平頸髓變性，C5/6、C6/7椎間盤中央偏右側壓迫脊髓及神經根系自身疾病。

(三)傷殘程度

根據所提供的案情和病歷材料記載，被鑒定人某男存在的左額部、上唇皮膚軟組織挫裂傷，頸椎外傷伴不全癱。于2014年5月29日行頸3-4、頸4-5、頸5-6椎間盤摘除，于頸3-4融合固定等手術。術后頸托保護、抗炎等對癥治療。根據所損傷時間(已達12個月余)以及臨床記載、結合本所檢驗所見認為被鑒定人傷情穩定，已達傷殘評定時機。根據病歷記載、影像學資料和輔助檢查的情況，結合本鑒定中心的檢驗所見，現遺留頸前偏右見一條長4.0cm手術瘢痕，頸部活動度喪失42.35%，依照GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》4.9.3 a)之規定，其頸部活動喪失25%以上，評定為Ⅸ級(九級)傷殘。

(四)本次交通事故與目前后果的因果關系

根據病史記載：被鑒定人某男于2014年5月14日發生車禍后出現，頸椎生理曲度減小，頸椎活動受限。右上肢觸覺稍有減退，左、右側肌力4級。攝片示：C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤退變突出，以C5/6、C6/7為主，C5/6、C6/7椎間盤中央偏右側壓迫脊髓1/2以上及神經根。臨床行頸3-4、頸4-5、頸5-6椎間盤摘除，于頸3-4融合固定等手術。術后頸托保護、抗炎等對癥治療，根據其頸部攝片所見無明顯外傷跡象表現。所以本鑒定中心認為，椎間盤退變突出壓迫脊髓及神經根為自身疾病的病理演化過程所致，本次交通事故致頸部的減速運動損傷對椎間盤突出壓迫脊髓及神經根起到了誘發加快發生嚴重后果的作用，其遺留的頸部活動功能障礙系自身疾病為主要因素，本次損傷為次要因素(間接因果關系)，在損害后果(傷殘)中起次要作用。

綜上所述，被鑒定人某男于2014年5月14日發生車禍后存在左額部、上唇皮膚軟組織挫裂傷，頸椎外傷伴不全癱，現遺頸部活動喪失25%以上，評定為Ⅸ級(九級)傷殘。本次損傷為次要因素(間接因果關系)，在損害后果(傷殘)中起次要作用。