頸部切口聯(lián)合鎖骨部分切除入路治療胸骨后甲狀腺腫的臨床效果觀察

周振玉

作者單位：123000 遼寧 阜新，阜新礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院普通外科

胸骨后甲狀腺腫是指腫大的甲狀腺部分或全部位于胸廓入口以下。目前，大部分胸骨后甲狀腺腫可經(jīng)頸部領(lǐng)形切口入路切除；對(duì)于經(jīng)頸部切口入路不能切除的病例，除采用頸部切口外，通常聯(lián)合胸骨劈開(kāi)切口，但是胸骨劈開(kāi)切口的創(chuàng)傷性較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢。本研究回顧性分析2006年1月—2017年1月，我科收治的不能經(jīng)頸部領(lǐng)形切口切除的44例胸骨后甲狀腺腫患者的臨床資料，探討頸部切口聯(lián)合鎖骨部分切除入路在胸骨后甲狀腺腫手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組44例均為行手術(shù)治療的胸骨后甲狀腺腫患者，且術(shù)中經(jīng)頸部領(lǐng)形切口未能完成手術(shù)者，其中男9例、女35例；年齡47～72歲，平均64歲。2006年1月—2013年12月收治的33例患者采取聯(lián)合胸骨劈開(kāi)入路，設(shè)為胸骨劈開(kāi)組；2014年1月—2017年1月收治的11例患者采取聯(lián)合鎖骨部分切除入路，設(shè)為鎖骨部分切除組。胸骨劈開(kāi)組：男6例、女27例；平均年齡63歲；甲狀腺腫最大直徑(9.5±1.5)cm；SINGH分型[1]均屬Ⅱ型；病理分型，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫31例、甲狀腺乳頭狀癌2例。鎖骨部分切除組：男3例、女8例；平均年齡64.5歲；甲狀腺腫最大直徑(10.5±2.5)cm；SINGH分型均屬Ⅱ型；病理分型，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫10例、甲狀腺乳頭狀癌1例。兩組患者年齡、甲狀腺腫大小、SINGH分型及病理分型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-1.15、-0.60、0和-0.88，P值均＞0.05)，具有可比性。本研究所有手術(shù)均通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者或其家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：行經(jīng)頸部領(lǐng)形切口未能完成胸骨后甲狀腺腫手術(shù)的患者；影像資料、病理資料、手術(shù)記錄、麻醉記錄單、護(hù)理記錄及病程記錄等資料完整的患者；術(shù)后生存時(shí)間＞90 d的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸骨后甲狀腺腫采用其他手術(shù)入路治療的患者，如經(jīng)頸部領(lǐng)形切口、經(jīng)胸入路等；病歷資料不完整的患者；術(shù)后≤90 d內(nèi)死亡的患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 鎖骨部分切除組 患者采用全身麻醉，取頸部過(guò)伸位，頸前行領(lǐng)形切口；切開(kāi)頸前皮膚及皮下組織并充分游離，縫扎頸前靜脈，牽開(kāi)或切斷頸前肌，使甲狀腺腺體充分暴露，隨后結(jié)扎甲狀腺中靜脈、切斷甲狀腺上極血管，逐漸游離甲狀腺下極，將甲狀腺牽至頸部。如甲狀腺與縱隔粘連或體積過(guò)大，不可強(qiáng)行牽拉，以免引起大出血。使用骨膜剝離子于右側(cè)鎖骨中內(nèi)1/3處緊貼骨膜向鎖骨背面剝離(避免損傷鎖骨下靜脈)，將鎖骨骨膜游離出1條隧道，使用線鋸沿隧道鋸斷鎖骨，將內(nèi)側(cè)1/3鎖骨切除。隨后，切除胸骨后甲狀腺腫，注意保護(hù)與甲狀腺粘連的大血管及喉返神經(jīng)。最后，縫合鎖骨斷端的骨膜和肌肉，包裹鎖骨斷端，同時(shí)留置引流管，逐層閉合切口。氣管如有軟化或塌陷者，行氣管切開(kāi)術(shù)或懸吊術(shù)。

1.3.2 胸骨劈開(kāi)組 當(dāng)確定僅經(jīng)頸部切口無(wú)法完成手術(shù)時(shí)，于前正中線切開(kāi)皮膚、皮下組織及胸骨前筋膜，劈開(kāi)胸骨至第3肋水平，使用開(kāi)張器撐開(kāi)胸骨，達(dá)到充分暴露術(shù)野的目的，其他手術(shù)操作和處理同鎖骨部分切除組。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，如喉返神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、肺部感染等。

1.5 隨訪 采用門(mén)診和電話隨訪，隨訪時(shí)間截至2017年3月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料使用重復(fù)測(cè)量方差分析或t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較 手術(shù)時(shí)間：胸骨劈開(kāi)組(230±35)min，鎖骨部分切除組(160±25)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.60，P＜0.05)。術(shù)中出血量：胸骨劈開(kāi)組(590±60)mL，鎖骨部分切除組(315±40)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.43，P＜0.05)。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 胸骨劈開(kāi)組發(fā)生喉返神經(jīng)損傷及胸導(dǎo)管損傷各1例，發(fā)生肺部感染12例，鎖骨部分切除組未見(jiàn)上述并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.03，P＜0.05)。

3 討論

胸骨后甲狀腺腫好發(fā)于中老年[2]，按照SINGH分型通常將胸骨后甲狀腺腫分為三型：Ⅰ型為不完全型胸骨后甲狀腺腫，Ⅱ型為完全型胸骨后甲狀腺腫，Ⅲ型為胸內(nèi)迷走甲狀腺腫，臨床上以Ⅰ型和Ⅱ型常見(jiàn)，Ⅲ型少見(jiàn)。既往常根據(jù)胸骨后甲狀腺腫的分型選擇手術(shù)入路：Ⅰ型通常可經(jīng)頸部領(lǐng)形切口切除；Ⅱ型首先行頸部領(lǐng)形切口，試將甲狀腺牽拉至頸部，如甲狀腺與縱隔內(nèi)大血管粘連較嚴(yán)重或體積過(guò)大時(shí)，進(jìn)行胸骨劈開(kāi)；Ⅲ型需經(jīng)胸切口切除。對(duì)于胸骨后甲狀腺腫手術(shù)入路的選擇，有學(xué)者認(rèn)為頸部切口聯(lián)合胸骨劈開(kāi)入路安全有效，值得選用[3]，但大部分學(xué)者認(rèn)為胸骨劈開(kāi)入路對(duì)患者的創(chuàng)傷較大[4-5]，故對(duì)手術(shù)入路的選擇爭(zhēng)議頗多[6]。本研究以胸骨后甲狀腺腫不能經(jīng)頸部領(lǐng)形切口完成手術(shù)的患者為研究對(duì)象，比較不同手術(shù)入路患者的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，頸部切口聯(lián)合鎖骨部分切除入路可明顯減輕患者的創(chuàng)傷。

胸骨劈開(kāi)入路創(chuàng)傷大的主要原因有以下兩點(diǎn)。①出血多：胸骨是松質(zhì)骨，附著多組韌帶、肌肉，周?chē)┴S富，后方有三大靜脈，即上腔靜脈和左、右無(wú)名靜脈，三大靜脈有很多細(xì)小分支位于胸骨周?chē)谂_(kāi)胸骨及向后方游離過(guò)程中均會(huì)引起較多出血。②患者在術(shù)后疼痛明顯：胸骨與鎖骨、肋骨相連，劈開(kāi)胸骨并用開(kāi)張器撐開(kāi)胸骨，術(shù)后患者胸骨周?chē)鷷?huì)有劇烈疼痛，且由于本病患者年齡普遍較大，多合并呼吸道疾病，術(shù)后呼吸道分泌物增多，咳嗽、咳痰將加重胸骨處疼痛，以致許多患者不能及時(shí)將痰咳出，甚至引起肺部感染[7]。

筆者選用頸部切口聯(lián)合鎖骨部分切除入路，明顯減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，分析其原因如下：鎖骨后方為鎖骨下靜脈，此處細(xì)小分支較少，在右側(cè)鎖骨內(nèi)1/3切除過(guò)程中出血量明顯少于劈開(kāi)胸骨，故用于止血的時(shí)間較少，且操作相對(duì)簡(jiǎn)單，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間；因鎖骨部分切除入路不影響胸廓穩(wěn)定性，將鎖骨斷端以骨膜和肌肉包裹后，患者在術(shù)后無(wú)明顯疼痛，亦不影響患者咳痰，降低了術(shù)后肺部感染發(fā)生率；此外，切除右側(cè)鎖骨內(nèi)1/3后，上縱隔顯露良好，達(dá)到與劈開(kāi)胸骨相近的術(shù)野顯露效果。本研究中，鎖骨部分切除組患者無(wú)1例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷和肺部感染。

頸部切口聯(lián)合鎖骨部分切除入路操作時(shí)需注意以下幾點(diǎn)。①術(shù)者需熟悉鎖骨下靜脈的走行，該靜脈在右側(cè)鎖骨中內(nèi)1/3處，緊貼鎖骨，位于其正后方。因此，在剝離鎖骨時(shí)應(yīng)緊貼骨膜，或不切除殘留部分骨膜，避免損傷鎖骨下靜脈。②鎖骨斷端應(yīng)以鎖骨周?chē)慕钅ず图∪獍悦饣颊咴谛g(shù)后活動(dòng)時(shí)引起疼痛。③術(shù)后需按時(shí)對(duì)患者進(jìn)行叩背，促進(jìn)排痰，防止發(fā)生肺部感染。

綜上，在胸骨后甲狀腺腫手術(shù)中選擇頸部切口聯(lián)合鎖骨部分切除入路，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究?jī)H為單一回顧性對(duì)照研究，其確切的臨床效果尚需進(jìn)一步的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究檢驗(yàn)。