卵巢良惡性腫瘤的臨床診治要點

武艷霞 何芳 婁曉明 聶小毳

作者單位：110001 沈陽，沈陽市婦嬰醫院

卵巢腫瘤是女性生殖器官常見的腫瘤之一，可發生于任何年齡，其組織學類型極為復雜，以良性多見，約占75%。由于卵巢位于盆腔深部，病變不易被發現，給早期診斷造成一定的困難，在出現癥狀而就診的卵巢惡性腫瘤患者中多數已發展至晚期。近30年來，隨著各種化療方案的應用，卵巢惡性腫瘤患者的5年生存率盡管有明顯升高(接近或超過50%)，但其病死率仍位居婦科惡性腫瘤之首。

1 病因

目前，卵巢腫瘤的病因尚未明確，未產或排卵年增加、促排卵藥物的應用等持續排卵，年齡、胃腸道疾病、惡性腫瘤家族史等，均是卵巢腫瘤發病的高危因素。

2 常見卵巢腫瘤組織學類型

2.1 上皮性腫瘤 占原發性卵巢腫瘤的50%～70%。來源：卵巢表面的生發上皮。包括漿液性腫瘤、黏液性腫瘤、子宮內膜樣腫瘤等。

2.2 生殖細胞腫瘤 占卵巢腫瘤的20%～40%，多見于兒童及青少年。來源：生殖腺以外的內胚葉組織。包括無性細胞瘤、胚胎癌、畸胎瘤、內胚竇瘤、絨毛膜癌等。

2.3 性索間質腫瘤 約占卵巢腫瘤的5%，常有內分泌功能，故又稱功能性卵巢腫瘤。來源：顆粒細胞瘤、支持細胞瘤、卵泡膜細胞瘤、間質細胞瘤等。

2.4 轉移性腫瘤 來源：原發部位多為胃腸道、乳腺及生殖器官。

3 卵巢良性腫瘤

3.1 臨床表現 腫瘤較小時多無癥狀，常在婦科檢查時偶然發現。腫瘤增大時，感腹脹或腹部可捫及腫塊。腫瘤增大占據盆、腹腔時，可出現尿頻、便秘、氣急、心悸等壓迫癥狀。檢查見腹部膨隆，包塊活動度差，叩診實音，無移動性濁音。雙合診和三合診檢查可在子宮一側或雙側觸及圓形或類圓形腫塊，多為囊性，表面光滑，活動良，與子宮無粘連。

3.2 并發癥

3.2.1 蒂扭轉 為常見婦科急腹癥，約10%卵巢腫瘤可發生蒂扭轉。好發于瘤蒂較長、中等大、活動度良好、重心偏于一側的腫瘤(如成熟畸胎瘤)。常在體位突然改變，或妊娠期、產褥期子宮大小、位置改變時發生蒂扭轉。典型癥狀是體位改變后突發一側下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克。一經確診，應盡快手術。手術時應先在扭轉蒂部靠子宮的一側鉗夾后，再切除腫瘤和扭轉的瘤蒂，鉗夾前不可先將扭轉的蒂恢復，以防血栓脫落造成重要器官栓塞。

3.2.2 破裂 約3%卵巢腫瘤會發生破裂，分為自發性和外傷性破裂。自發性破裂常因腫瘤發生惡變、腫瘤生長過快、浸潤性生長穿破囊壁所致。外傷性破裂常因腹部受重擊、分娩、性交、婦科檢查及穿刺后引起。體征有腹部壓痛、腹肌緊張，可有腹腔積液征，盆腔原有腫塊消失或縮小。一旦確診，應盡快手術。

3.2.3 感染 較少見，多繼發于蒂扭轉或破裂。治療原則是抗感染后手術切除腫瘤；感染嚴重者，應盡早手術。

3.2.4 惡變 腫瘤迅速生長，尤其是雙側，應考慮有惡變的可能，應盡早手術。

3.3 診斷 結合病史及體征，輔以必要的輔助檢查，常用的輔助檢查如下。

3.3.1 影像學檢查 ①彩超檢查：可了解腫塊的部位、大小、形態、囊實性，囊內有無乳頭。②腹部X線檢查：卵巢畸胎瘤可顯示牙齒、骨質及鈣化囊壁。③磁共振(MRI)、CT檢查：磁共振(MRI)可較好地顯示腫物及腫物與周圍組織的關系，有利于病灶定位及病灶與相鄰結構關系的確定；CT檢查可判斷周圍侵犯及遠處轉移情況。

3.3.2 腫瘤標記物 ①血清CA125：80%卵巢上皮性癌患者血清CA125升高，多用于病情監測和療效評估。②血清甲胎蛋白(AFP)：對卵黃囊瘤、未成熟性畸胎瘤、混合性無性細胞瘤有診斷價值。③血清絨毛膜促性腺激素(HCG)：對非妊娠性卵巢絨癌有特異性。④性激素：顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤產生較高水平雌激素，漿液性、黏液性囊腺瘤或勃勒納瘤有時也可分泌一定量的雌激素。⑤人附睪蛋白4(HE4)：卵巢上皮性癌HE4水平多升高。

3.3.3 腹腔鏡檢查 可直觀查看盆腹腔，對可疑部位進行多點活檢。

3.3.4 其他 細胞學檢查等。

3.4 治療 卵巢腫瘤一經發現，應行手術治療。手術目的：明確診斷、切除腫瘤、解除并發癥。應根據患者年齡、生育要求及對側卵巢情況，決定手術范圍。年輕、單側腫瘤行患側腫瘤切除術；如腫物巨大或可疑惡變，可考慮行單側附件切除術；雙側良性腫瘤應行腫瘤切除術。絕經后女性可行子宮及雙側附件切除術或單側附件切除術。術中應剖視腫瘤，送冰凍病理檢查，明確腫瘤性質以確定手術范圍。手術方式有開腹或腹腔鏡。傳統的治療方式是開腹切除術，缺點是創傷大、出血較多、盆腔組織暴露時間長，術后發生盆腔粘連、卵巢儲備功能受損風險高；但優點是能很好地保持腫物的完整性，如巨大腫物或腫物性質待定，為降低腫瘤種植的風險，首選開腹手術。腹腔鏡手術優點是微創、術野清晰、能夠更清楚地觀察盆腔中較小的病灶、術后恢復快，其缺點是如果腫物為惡性或交界性，腹腔鏡手術增加腫瘤種植的風險及分期。隨著婦科腹腔鏡技術的不斷進步，微創觀念的深入，腹腔鏡手術已成為卵巢良性腫瘤的首選手術方式。

4 卵巢惡性腫瘤

4.1 診斷

4.1.1 癥狀 早期常無癥狀，晚期主要臨床表現為腹脹、腹部腫塊及腹水；發生腫瘤內出血、壞死、感染、破裂時會出現發熱等；如有壓迫，可出現排尿困難、便秘，大量腹水腹脹明顯時甚至可引起呼吸困難和不能平臥，壓迫神經時可出現下肢疼痛；晚期也可有惡病質表現，如貧血、腸梗阻、消瘦等。

4.1.2 體格檢查及?？茩z查 體格檢查：腹部可捫及腫塊或大網膜餅，如有腹水或包塊很大，可表現為腹部膨隆、移動性濁音陽性。婦科檢查：一側或雙側附件區囊實性/實性包塊，固定、不規則、表面不光滑，三合診可觸及直腸窩無痛結節。

4.1.3 輔助檢查

4.1.3.1 細胞學檢查 抽取腹腔積液或腹腔沖洗液和胸腔積液，行細胞學檢查。

4.1.3.2 腫瘤標志物 ①血清CA125：80%的卵巢上皮性癌患者CA125水平高于35 IU/mL；90%以上的晚期卵巢癌患者CA125水平的消長與病情緩解或惡化一致，尤其對漿液性腺癌更有特異性。②血清HE4：HE4是一種新的卵巢癌腫瘤標志物，可用于卵巢癌的早期檢測、鑒別診斷、治療監測及預后評估，與CA125相比，HE4的敏感度更高、特異性更強。③血清CA199和癌胚抗原(CEA)等腫瘤標記物水平在卵巢上皮癌患者中也會升高，尤其對卵巢黏液性癌的診斷價值較高。④血清AFP：對卵黃囊瘤有特異性診斷價值，或者未成熟畸胎瘤、混合型無性細胞瘤中含卵黃囊成分者均有診斷意義。⑤血清HCG：對于原發性卵巢絨癌診斷有特異性。⑥性激素：顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤可產生較高水平的雌激素；黃素化時，亦可有睪酮分泌；漿液性、黏液性或纖維上皮瘤有時也可分泌一定的雌激素。

4.1.3.3 影像學檢查 超聲檢查：B超可明確腫瘤的大小、形態、囊實性、部位及與周圍臟器的關系；通過彩色多普勒超聲掃描能測定卵巢及其新生組織血流變化，有助診斷。盆腔或(和)腹部CT及磁共振(MRI)檢查：對判斷卵巢周圍臟器的浸潤、有無淋巴轉移、有無肝脾轉移和確定手術方式有參考價值。胸部、腹部X線檢查：對判斷有無胸腔積液、肺轉移和腸梗阻有診斷意義。

必要時可以選擇以下檢查。①系統胃腸攝片或乙狀結腸鏡觀察，必要時行胃鏡檢查，提供是否有卵巢癌轉移或胃腸道原發性腫瘤的證據。②腎圖、腎血流圖、靜脈腎盂造影或CT泌尿系統重建：觀察腎臟的分泌及排泄功能、了解泌尿系統壓迫或梗阻情況。③放射免疫顯像或正電子發射顯像(PET)檢查：有助于對卵巢腫瘤進行定性和定位診斷。

4.1.3.4 腹腔鏡檢查 可明確診斷，作初步臨床分期；取得腹水或腹腔沖洗液進行細胞學檢查；取得活體組織，進行組織學診斷；術前放腹水或腹腔化療，進行術前準備。

4.2 卵巢惡性腫瘤分期 依據國際婦產科聯盟(FIGO)有關卵巢癌、輸卵管癌和腹膜癌的分期系統及相應的TNM進行分期。

4.3 處理原則 一經發現卵巢腫瘤，應行手術，手術目的：明確診斷；切除腫瘤；惡性腫瘤進行手術病理分期；解除并發癥。術中應剖視腫瘤，送冰凍病理檢查以明確診斷。卵巢良性腫瘤可在腹腔鏡下手術，而惡性腫瘤一般采用經腹手術。卵巢惡性腫瘤患者術后應根據其組織學類型、細胞分化程度、手術病理分期和殘余灶大小決定是否接受輔助性化療，化療是主要的輔助治療。卵巢惡性腫瘤治療原則：初次治療以手術為主，輔以化療、放療等綜合治療。

4.3.1 卵巢上皮癌 治療目標是早期爭取治愈，晚期控制復發，延長生存期及提高患者生活質量，以手術為主、化療為輔，手術與化療為“雙刃劍”，缺一不可。早期(FIGO Ⅰ、Ⅱ期)全面分期手術，包括：腹腔細胞學檢查、大網膜切除術、全子宮雙附件切除、盆腹腔探查及活檢、盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃。晚期行腫瘤細胞減滅術，盡最大努力切除原發灶及一切轉移灶，使殘余癌灶直徑＜1 cm，包括：腹腔細胞學檢查、全子宮及雙附件切除、大網膜及闌尾和腹膜后淋巴結切除及盆腔轉移瘤的切除?；熞宰仙即己豌K類藥物為主，脂質體多柔比星、吉西他濱、拓撲替康聯合鉑類的治療效果獲得了較好的循證醫學證據。

4.3.2 卵巢生殖細胞惡性腫瘤 治療的目標是治愈；治療方式為手術和以PEB/PVB為主的化療方案；治療原則為保留生育功能；手術范圍是患側附件切除和肉眼所見腫物切除，腹膜后淋巴結無腫大可不常規行淋巴結清掃。Ⅰ期無性細胞瘤和Ⅰ期、G1級未成熟畸胎瘤患者術后不需要化療，其余患者均需接受術后化療。

4.3.3 性索間質性腫瘤 治療目標是治愈，以手術為主要治療手段，手術方法參照卵巢上皮性癌。年輕患者可實施單側卵巢切除術，保留生育功能。

4.3.4 卵巢轉移性腫瘤 如術前或術中能明確原發瘤，需相關科室協助處理。卵巢轉移瘤手術范圍：切除子宮和雙側附件及大網膜。年齡大或者并發癥多的患者，僅行雙側附件切除。

4.4 隨訪與監測

4.4.1 病情監測 卵巢癌易復發，應長期予以隨訪和監測，隨訪和監測內容如下。臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查，強調每次隨診盆腔檢查的重要性。腫瘤標志物：CA125、AFP、HCG。影像學檢查：B超、CT，有條件者可行磁共振(MRI)和PET檢查。類固醇激素測定：雌激素、孕激素及雄激素(對某些腫瘤)。術后隨訪時間：①術后1年每個月1次，術后2年每3個月1次，術后3年每6個月1次，3年以上者每年1次；②美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南給出的隨訪建議為，術后1～2年內每2～4個月隨訪1次，術后3～5年內每3～6個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。

4.4.2 療效評定

4.4.2.1 復發征象 ①盆腔檢查發現腫物；②腹部檢查發現腫物；③出現腹水并找到瘤細胞；④肺部陰影；⑤淋巴轉移；⑥影像學檢查及核素顯像有陽性發現；⑦二次探查術或腹腔鏡檢查發現復發灶，并經病理學檢查證實，腹腔沖洗液瘤細胞陽性；⑧CA125、HCG、AFP轉陽性。

4.4.2.2 評價標準 手術切凈腫物，臨床已無可測量的觀察指標：臨床上未發現上述復發標準為緩解；符合復發的診斷標準為復發。手術未切凈腫物，臨床仍有可測量的觀察指標：腫瘤完全消失、腫瘤標志物恢復正常達＞3個月為緩解；殘留腫瘤生長超過原腫瘤體積的50%為進展。