電子病歷所涉的法律問題探討

王 錚

（400020 重慶市紅十字會醫院（江北區人民醫院） 重慶）

一、前言

隨著經濟的發展與時代的進步，我國不僅在經濟、軍事、社會、教育等領域取得了令人矚目的發展成就，人民的生活質量也得到了提高，因此，我國的醫療衛生事業也得到了發展與進步，電子病歷就是其中的一個重要表現。電子病歷的突出特點是統計高效、節省儲存空間、資源共享以及循證等，但是電子病歷在實際工作中還存在著許多方面的問題。

二、簡要介紹電子病歷

（1）電子病歷是新興的一種病歷記錄形式，是醫療機構通過信息技術手段記錄患者的病情狀況的病歷的一種形式，電子病歷是患者在就診或者住院期間一切醫療活動的重要記錄，電子病歷包括三個方面的內容，分別是門診電子病歷、住院電子病歷以及其他醫療病歷記錄。

（2）電子病歷是指利用計算機技術建立、存儲、調用和傳輸的數字化醫療記錄。電子病歷包含傳統病歷的所有信息，甚至比傳統病歷更加規范，解決了醫生在填寫傳統病歷中出現的書寫潦草、用時時間長的弊端。

（3）電子病歷就是醫務人員通過醫療機構內部的信息系統制作而成的文字、符號以及表格等數字化、信息化的病歷信息并能夠儲存、管理的醫療記錄。

三、電子病歷的合法性

（1）首先，現有法律規范沒有禁止電子病歷的應用，《中華人民共和國合同法》第十一條規定，書面形式是指合同書、信件和數據電文等都可以有形的表明所載內容的形式。現如今,我國現行的《合同法》還沒有講醫療機構的電子病歷中的醫療合同設立為典型合同，因此，《合同法》的規定就適用于電子病歷中的醫療合同，并適用于數據電文。

（2）在醫療活動中，醫生通過詢問每個病人自身病情以及進行的一系列檢查來獲得患者的病情信息，這些信息都會通過醫生主觀上的判斷、分析后記載在電子病歷上，每個病人的電子病歷都不相同，相比傳統病歷更加規范，讓人一目了然，也可以有效的節約醫生的手寫病歷的時間。

（3）電子病歷的合法性。電子病歷的存在也是需要符合中華人民共和國規定的，其合法性大致是說電子病歷形成、制作、錄入。《中華人民共和國簽名法》《電子病歷基本規范（試行）》的出臺確立了電子病歷的法律地位。

四、電子病歷所涉及的一般法律問題

隨著時代的變遷與發展，醫療衛生事業也得到了發展與進步，尤其是電子病歷的誕生，幫助醫務人員緩解了醫生解決了手寫時間長、筆跡潦草、辨識度低的壓力，因此傳統病歷正逐漸被電子病歷所替代。但是電子病歷所出現的時間還比較短，因此，在電子病歷中還存在著病歷錄入時間不及時、不準確，修改程序不規范等許多方面的，尤其是法律方面的問題尤為突出，除此之外，知識產權方面的問題也是值得重視的。

1.錄入內容在時間方面的問題

電子病歷包括很多方面的內容，如：門診電子病歷、住院電子病歷、急診電子病歷以及其他電子醫療記錄等。隨著電子病歷的不斷發展與完善，國家衛生與計劃生育委員會（原衛生部）頒布了《電子病歷基本規范（試行）》，并規定：“電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。”但是在實際工作中能按照規定去進行電子病歷錄入工作的很少，往往存在諸多問題，這些問題正是電子病歷管理缺陷上的體現。這些問題不僅會給電子病歷的發展造成阻礙，而且還會使患者對病歷的可靠性產生懷疑，從而導致醫生與患者之間的關系進一步惡化，加重醫患糾紛，還會使電子病歷在醫療損害責任糾紛中的可信度下降，使電子病歷失去原有的部分功能。

2.修改程序中存在的問題

我國的醫療衛生事業近幾年內取得了進一步的發展，對于病歷以及電子病歷都有著一定的標準與規范。在《病歷書寫基本規范》與《中醫病歷書寫基本規范》中對病歷修改都有著統一的規定，如“上級醫務人員對下級醫務人員書寫病歷有審查修改的責任，對實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷進行審閱與修改。”但是在實際工作中卻存在很多方面的漏洞，一往往會省略一些步驟，一些本應該保存的修改痕跡也未保存，甚至是一些責任人的電子簽名也得不到保存，這些問題都會在一定程度上造成醫患糾紛，使本該起到的證據功能得不到實現。

3.知識產權范疇所受保護的爭議及權利行使的限制

隨著法治社會的進一步發展與進步，人們越來越注重知識產權的問題，所謂知識產權就是人們通過自己智力勞動創作出的某些成果，這些成果屬于個人并受法律的保護，它是以物質為載體的一種特定信息。在醫療活動中，中醫往往會以望、聞、問、切的方式去幫助患者診治，而西醫則會通過向患者詢問和讓患者進行一系列檢查的方式去了解患者的病情，這些信息一般會通過醫務人員的主觀判斷與分析后整理成為電子病歷。知識產權的主要特點就是獨創性，它對文學、藝術、科學等內容進行保護，在電子病歷中，其獨創性則表現為醫務人員對患者病情的分析、綜合判斷、總結而形成的一種文字記錄，凝聚著醫務人員的創作成果，電子病歷也同樣受知識產權的法律保護。

五、結論

電子病歷在當今社會已經逐漸代替了傳統的病歷形式，以高效、快捷的優勢受到醫務人員的青睞與重視，但是電子病歷出現的時間還十分短暫。在電子病歷的發展中還存在著諸多方面的問題，其中法律問題最為突出，如果不加以重視就會阻礙電子病歷的發展，甚至會加重醫務人員與患者之間的糾紛，因此，各醫務人員要對此進行關注并加以完善。