內鏡與充氣技術輔助皮膚擴張器植入術的研究

徐禮笑子 杜國能 李民 嚴國標 周陽波

自1976年Radovan發明可控式軟組織擴張器后, 皮膚軟組織擴張術逐漸在全世界得到廣泛應用。目前皮膚軟組織擴張術對皮膚軟組織缺損、瘢痕修復、先天畸形等治療達到前所未有的臨床療效, 是一種已被公認的修復手段［1］。擴張器植入術傳統上以直視或盲視、常規切口下進行, 切口需6 cm左右, 術后不能及時擴張；有不易分離擴張器植入區域遠端的間隙、層面不對、組織創傷大、切口裂開甚至不愈合、術后血腫發生率高等缺點［2］。結合內鏡及充氣技術的特點,作者于2015年應用該技術于皮膚擴張器植入術取得了良好的效果, 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年1月1日~2016年12年31日在本科實施內鏡與充氣技術輔助皮膚擴張器植入術的20例患者作為研究對象, 其中男16例, 女4例, 年齡18~45歲；燒傷后瘢痕16例, 皮瓣預擴張2例, 色素痣2例。均為一次植入1個擴張器患者。植入部位：面頸部3例, 胸腹部5例, 四肢12例。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術器械及儀器設備 Stryker腔鏡系統、氣腹機,其他內鏡專用器械鏡套、單級電凝鉤、超聲刀、抓鉗。

1. 2. 2 擴張器的選擇 根據受區大小、植入部位的情況選擇相應的擴張器類型及容量?；颊哌x用的擴張器類型有腎形、長方形、圓形, 容量100~500 ml。

1. 2. 3 術前設計 根據擴張器的大小、形狀在術區做好標記線, 大于實際擴張器邊緣約5 mm；切口距離擴張器邊緣3~4 cm, 標記兩切口線大小約5 mm；兩切口線之間的距離勿太近, 以避免操作時內窺鏡與電鉤、超聲刀或抓鉗相互影響。

1. 2. 4 麻醉方式 根據手術區域部位及范圍選擇局部浸潤、臂叢、腰硬聯合或氣管插管全身麻醉。

1. 2. 5 手術方法 常規消毒鋪巾后, 按標記行5 mm切口, 于其中一個切口鈍性分離至所需間隙, 植入自制球囊導管打氣擴張約3 cm×3 cm空間后置入5 mm穿刺器, 置入高清攝像頭(0°鏡), 調整氣腹機, 壓力最高為6 cm Hg(1 cm Hg=1.33 kPa), 在腔鏡下于另一切口置入5 mm穿刺器,電鉤或超聲刀置入分離間隙, 范圍至術前標記, 徹底止血后拔出穿刺器, 視擴張器大小沿穿刺口行2~3 cm垂直擴張器主軸的切口, 擴開皮下, 將擴張器卷曲后置入, 在高清攝像頭下使用抓鉗展平擴張器并調整其位置；將注射壺埋置在切口對側皮下。另一穿刺口放置負壓引流管, 接負壓引流。術中擴張器內注水10%。術后覆蓋無菌敷料, 局部適量加壓包扎固定。術后予抗感染、止血、補液等對癥處理。術后給予抗感染、切口換藥等對癥處理。術后第2~3天開始每隔2~3 d注水擴張1次, 直到所需擴張容量。

1. 3 觀察指標 觀察手術時間、首次注水時間、術后引流量、并發癥情況及切口愈合情況。

2 結果

內鏡與氣腹技術輔助皮膚擴張器植入術, 手術時間32 min, 首次注水時間術后第2~3天, 術后第1天血性引流液量10~20 ml, 術后2~3 d引流量＜10 ml, 拔除引流管。無一例發生皮瓣壞死、血腫、感染、擴張器外露、擴張器移位、擴張器破裂、擴張不良, 切口一期愈合。

3 討論

皮膚軟組織擴張術利用皮膚張力蠕變原理, 能提供與受區組織色澤、質地、厚度相近的皮膚軟組織, 并最大限度的減少術區的損害, 改變了整形外科拆東墻補西墻的一貫做法［3］。在皮膚軟組織缺損、瘢痕、先天畸形等修復中得到廣泛的應用。但是傳統的切開或盲視下植入擴張器有一定的并發癥, 據國外研究其并發癥發生率為33.2%~37.0%［4,5］。其中早期常見且最危險的并發癥是出血及血腫, 主要與因素有關：①術中剝離范圍大, 視野不清, 止血困難；②層面不對；③使用含腎上腺素的腫脹液或牽拉等操作導致血管攣縮遺漏了出血點。切口裂開導致擴張器外露也是最嚴重的并發癥之一［6］, 與切口的大小、位置相關。

由于內鏡技術創傷小, 于1991年引入整形外科后, 已在整形外科的多個領域開展［7］；目前國內內鏡下擴張器植入術一般采用鏡頭、拉鉤、絲線縫合懸吊輔助牽引, 但有內窺鏡、電鉤或超聲刀、拉鉤相互占位影響手術操作, 有可能損傷切口處皮膚［8,9］。聯合應用內鏡及充氣技術行擴張器植入術在國內少有報道。

本研究應用內鏡與充氣技術行擴張器植入術, 平均手術時間32 min, 無一例出現手術并發癥。應用內鏡與充氣技術行擴張器植入術的優勢：①術中通過充氣技術暴露好視野,在可視狀態下通過電鉤或超聲刀剝離腔隙, 能夠輕易做到解剖層面準確, 止血徹底, 避免誤傷重要的神經、血管, 組織損傷小；充氣技術不僅能維持腔隙, 在腔隙分離過程中起到自動視野暴露作用, 無視野死角, 取代了拉鉤或絲線縫合懸吊等輔助牽引；因此, 可避免使用含腎上腺素的腫脹液或牽拉等操作導致血管攣縮遺漏了出血點。②在可視狀態下植入有利于擴張器的展平, 植入位置的準確, 有效降低擴張不良、擴張器移位的風險［10］。③使用該技術切口小, 為垂直切口,且離擴張器植入區較遠, 能有效避免因早期擴張時注水張力過大影響切口愈合甚至切口裂開、擴張器外露, 具備早期擴張、快速擴張的條件。另外, 切口離擴張器較遠, 即使切口感染也不易波及擴張器植入區域。④雙切口有利于避免內窺鏡、電鉤或超聲刀相互占位影響手術操作；其中一穿刺口正好放置負壓引流管, 無多余的損傷。當然, 應用內鏡與充氣技術輔助行擴張器植入術適用范圍亦有欠缺；如：不適用于頭皮擴張器的植入, 因頭部帽狀腱膜下層面難以形成充氣的間隙, 分離平面不平整導致內窺鏡等操作器械難以置入、操作。另外, 本研究的病例數相對較少, 今后還需在臨床上不斷積累經驗, 不斷改進。

本文研究結果顯示, 內鏡與氣腹技術輔助皮膚擴張器植入術, 手術時間32 min, 首次注水時間術后第2~3天, 術后第1天血性引流液量10~20 ml, 術后2~3 d引流量＜10 ml, 拔除引流管。無一例發生皮瓣壞死、血腫、感染、擴張器外露、擴張器移位、擴張器破裂、擴張不良, 切口一期愈合。

綜上所述, 內鏡與充氣技術輔助皮膚擴張器植入術是安全、美容、易行的手術方式。