彩色多普勒超聲技術(shù)在新生兒胃腸血流變化的價值及研究進展

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(江蘇省常州市兒童醫(yī)院新生兒科，江蘇 常州 213003)

由于胃腸道組織代謝率很高，對氧的需求量很大，所以胃腸道對血流灌注減少最為敏感，沈濤于2012年報道胃腸道在缺氧時最早受累，恢復亦最遲，故運用無創(chuàng)方法研究胃腸血流循環(huán)是長期探索的目標。彩色多普勒超聲顯像技術(shù)為此提供了一種先進手段。趙艷峰于2015年報道胃腸道血液供應絕大部分來自腹腔動脈(celiac artery，CA)和腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)。前者支配胃、肝脾的血供，后者支配小腸和大腸的血液循環(huán)。楊飛等于2012年報道檢測這兩條血管的血流變化能更好地反映胃腸道血液動力學的變化。

1彩色多普勒超聲檢測新生兒胃腸血流的意義

彩色多普勒超聲(color doppler ultrasound，CDU)不僅能顯示血管內(nèi)的彩色多普勒信號，且能測量血管內(nèi)部的血流頻譜信號，觀察其頻譜形態(tài)，測量其多種血流動力學參數(shù)，故成為評估血管的優(yōu)選檢查手段，同其他檢查手段相比，其具有眾多的優(yōu)點，如廉價、簡便、迅速、精確、可連續(xù)動態(tài)及重復掃描，故越來越受到臨床醫(yī)生的青睞，易于推廣應用。趙艷峰于2015年研究證實胃腸道血液灌注異常是消化道疾病的病理生理改變的基礎(chǔ)之一，因此彩色多普勒超聲顯像技術(shù)為研究新生兒的胃腸道血液學提供了一種無創(chuàng)傷性的研究手段。

該技術(shù)在成人的SMA參數(shù)測定的研究已有數(shù)年，而新生兒腹壁薄、腸氣少，可得到比成人更清晰的顯示和更精確的測量，但仍需要注意許多問題：首先，保證聲束與血流方向之角度在0～15°之間；其次，應保證每次測量均在距起始部固定的范圍內(nèi)。

胃腸血流受多種因素影響，包括生理性如肌源性、代謝、神經(jīng)內(nèi)分泌因素及進食，同時病理性因素亦改變胃腸血流，如低氧血癥、高碳血癥、長期靜脈高壓均使小腸血管廣泛地擴張。早產(chǎn)兒氧分壓相對較低，機體處于缺氧狀態(tài)，在窒息、低血壓、感染及休克等應激情況下，腸壁血流可減少至正常的35%～40%，回腸末端和升結(jié)腸血液灌流量可減少到正常的10%～30%。動脈導管未閉、肺動脈高壓等時的血流左向右分流，影響體循環(huán)量，內(nèi)臟灌流量減少，均加重腸壁缺血，腸黏膜屏障損傷。病理性SMA血流參數(shù)可預測腸動力障礙和腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的問題。腸血流減少導致腸缺血，隨之腸黏膜微生物定植也會影響腸功能[1-2]。故測定新生兒胃腸血流的變化有一定的意義，可探討在新生兒常見病理情況下如NEC、PDA、圍產(chǎn)期窒息和胎兒發(fā)育遲緩時的胃腸血流灌注，同時也可研究新生兒生后胃腸道的適應過程。

2新生兒胃腸血流檢測的臨床運用

2.1胃腸血流檢測在喂養(yǎng)不耐受的運用

曹云于2015年報道目前國內(nèi)外關(guān)于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診斷無統(tǒng)一的標準，通常胃潴留量>喂養(yǎng)量的50%，同時伴有腹脹和(或)嘔吐，并影響實施腸內(nèi)喂養(yǎng)方案時，需考慮喂養(yǎng)不耐受。

喂養(yǎng)不耐受的發(fā)病機制中最關(guān)鍵的是有胃腸道缺血，研究發(fā)現(xiàn)不同胎齡的早產(chǎn)兒的SMA的收縮期峰值的差異有顯著性意義，與未發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的相比喂養(yǎng)不耐受者喂養(yǎng)后SMA的收縮期峰值變化低[3]，宮內(nèi)胎兒生長受限(intrauterine fetal growth restriction，IFGR)早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的重要原因是出生后數(shù)日持續(xù)存在SMA血流速度減慢從而影響腸道循環(huán)功能[4]。研究表明低血糖和臍動脈舒張末期無血流是喂養(yǎng)不耐受的獨立危險因素，進食后60min內(nèi)連續(xù)的腸系膜上動脈血流監(jiān)測可能幫助鑒別哪些發(fā)生喂養(yǎng)不耐受[3]近年來國內(nèi)關(guān)于多普勒超聲檢測新生兒腸系膜上動脈的血流參數(shù)變化對喂養(yǎng)耐受的臨床指導意義的研究日益增多，付雪丹等于2014年研究發(fā)現(xiàn)，平均時間流速(Vtam)餐后增幅大于24%可作為喂養(yǎng)耐受性良好的判斷指標之一。

國外近年研究發(fā)現(xiàn)克拉霉素可治療極低出生體重兒(VLBW)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，Sancak等[5]則通過多普勒超聲研究克拉霉素治療VLBW喂養(yǎng)不耐受前、后腸系膜上動脈血流的改變，顯示使用克拉霉素后內(nèi)臟血流量顯著增加。胡玉蓮等于2016年研究發(fā)現(xiàn)深度水解蛋白配方奶(eHPF)能改善VLBW早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)不耐受，隨著喂養(yǎng)不耐受的改善存在SMA血流變化。同時研究提示，不同配方奶可影響SMA血流。國外有學者報道，與未添加核苷酸的配方奶相比，添加核苷酸的配方奶喂養(yǎng)的新生兒餐后SMA血流增加更明顯[6-7]。Schroeder等[8]報道含乳糖配方奶及不含乳糖配方奶喂養(yǎng)后10～30min SMA血流均增加，阻力均降低，但含乳糖組SMA血流變化更明顯。故多普勒超聲檢測腸系膜上動脈血流在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性中有預測價值，進一步證實了其用于預測早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的重要性，值得在監(jiān)測早產(chǎn)兒胃腸道功能發(fā)育和評價其營養(yǎng)狀況中推廣應用。

2.2胃腸血流檢測在新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的運用

近幾年來國內(nèi)外對新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的診斷進展研究很多，發(fā)現(xiàn)B超可協(xié)助診斷NEC。B超檢查在門靜脈積氣的敏感度優(yōu)于X線片[9]，此外亦能描述腸壁血流灌注、腸壁的厚度、腹腔積液等情況，如NEC時腹部B超可見門靜脈積氣、腸壁增厚、腸壁積氣、腹水和膽囊周圍積氣。彩色多普勒超聲檢測和定量腸壁血流研究近年來在國外開展較多。彩色多普勒超聲與腹部X線片診斷腸壞死的敏感度分別是100%和40%，故彩色多普勒超聲比腹部X線用于診斷NEC的敏感性和特異性要高[10]。彩色多普勒超聲還能根據(jù)血流的類型判斷病情嚴重性。

NEC的發(fā)病是多因素的，其中腸壁缺氧缺血是主要致病因素之一，因此王功僚等于2015年研究提示輸血可能會增加NEC的發(fā)病率及病死率，但林錦于2013年報道輸血是否可能與腸血流改變引起腸道缺血缺氧有關(guān)目前仍未清楚。部分學者采用多普勒檢查技術(shù)發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒輸血后腸系膜上動脈血流在進食后減少[11]，但在輸血后24h和48h的餐后SMA收縮期血流速度與輸血前相同，小型或適中的動脈導管未閉(PDA)的存在沒有影響[12]，大型的PDA[PDA/左肺動脈(left pulmonary artery，LPA)>1]可引起血流動力改變[13]，亦是NEC的一個重要危險因素。有學者認為對早產(chǎn)兒進行輸血改善腸道組織含氧量，但不改變腸系膜血流速度[14]。近年來人們認為導致輸血后NEC的原因可能是輸血前貧血嚴重程度、輸血有關(guān)的免疫調(diào)節(jié)性腸道損傷[15]。

同時，近年來亦有使用大劑量靜脈丙種球蛋白(IVIG)治療同族免疫性血小板減少癥及足月兒和早產(chǎn)兒使用IVIG治療ABO溶血病后發(fā)生NEC的報道。但Louis等[16]在一項前瞻性研究中用多普勒測速技術(shù)對接受靜脈注射免疫球蛋白治療的新生兒進行腸血流量測定，發(fā)現(xiàn)使用靜脈丙種球蛋白治療RH溶血病和同族免疫性血小板減少癥后，腹腔動脈和腸系膜上動脈的血流沒有重大改變。

2.3胃腸血流檢測在新生兒窒息的運用

李正紅等于2013年報道新生兒窒息胃腸道損害的病理生理學基礎(chǔ)包括胃腸血流減少、胃腸道激素分泌異常及胃腸動力的變化，進而導致胃腸功能的紊亂，國外學者發(fā)現(xiàn)：窒息后胃腸血流發(fā)生明顯改變，腹腔干、腸系膜上動脈的血流速度及血流量各參數(shù)明顯降低[17]。

3小結(jié)

綜上所述，多普勒超聲技術(shù)測定新生兒胃腸血流有著良好的臨床應用前景，能在研究新生兒一些生理及病理改變中起到更大的作用，從而對評價不同生理和病理情況下的胃腸道血流灌注和消化功能有著重要意義，使其在新生兒喂養(yǎng)、疾病病情程度判斷、治療效果和預后評估方面得到更廣泛的運用。