心電圖引導技術在經外周靜脈置入中心靜脈導管尖端定位中的臨床應用

張 俊,于銀梅

(山西省汾陽醫院,山西 呂梁032200)

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是指由外周置入中心靜脈的導管。在多種中心靜脈置管方法中,PICC以其操作簡單、安全、創傷小、保留時間長、易于維護等優點被廣泛應用于臨床。導管尖端位置的準確對PICC的安全留置和有效使用至關重要[1]。X線定位是目前PICC導管尖端定位的金標準,但X線定位存在上腔靜脈長度差異、解剖標志之間關系的變異、顯像缺陷等問題。近年來,腔內心電圖導管頭端實時定位技術受到各國廣泛關注,靜脈系統內導管末端的位置可以通過導管自身作為一個腔內電極檢測獲得,腔內心電圖P波變化反映導管頭端位置[2-3]。該技術是利用引導鋼絲或中心靜脈導管管腔中的電解質溶液作為傳導介質,經特定轉換器轉接心電圖監護儀,在PICC穿刺成功后,根據心電圖特征性P波的變化確定導管的最佳位置。現將此技術在本院普外科的臨床應用,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 經我院護理科研委員會批準,選取2016年6月至2017年6月在汾陽醫院普外科行PICC置管的乳腺癌患者100例。將納入患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組50例。其中男4例,女96例;年齡25～76歲;右上肢置管46例,左上肢置管54例;穿刺部位中,上臂貴要靜脈82例,肱靜脈10例,肘正中靜脈4例,頭靜脈4例。

1.2 納入標準 置管前簽置管同意書;心電示波均顯示竇性心律。

1.3 排除標準 安裝心臟起搏器者;有房顫、多源性房性心動過速者;心腔增大者;其他P波異常者。

2 治療方法

2.1 對照組 常規置入PICC管。由具有PICC資質證書醫生操作,由經過心電圖專業知識培訓的經驗豐富的置管護士、醫生和助手組成手術組。置管前向患者詳細講解置管目的、方法、并發癥等。

2.2 觀察組 在對照組常規置入PICC管的基礎上,添加以下內容。①連接電極：3個電極分別固定于左側鎖骨下(LA)、右側鎖骨下(RA)和左側鎖骨中線肋骨下緣(LL)體表皮膚,調節監護儀顯示11導聯心電監測,記錄心電圖。②導出腔內心電圖：常規方法置入PICC導管,穿刺成功后送管。斷開心電監護儀與患者體表相連的RA導聯,替換為無菌腔內RA導聯,另一端導聯線鱷魚夾與PICC尾端的內置導絲金屬暴露部分連接。將抽取氯化鈉注射液20 mL的注射器與導管末端連接,手動持續推注氯化鈉注射液。通過其導電性,將導管頭端位置的腔內心電圖傳導并顯示于心電監護儀。③依據P波振幅判斷導管尖端位置,并調整導管位置,隨著導管尖端在上腔靜脈內的送入,心電監護儀顯示的靜脈及心房內心電圖P波振幅逐漸增高,當導管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處時,P波振幅達到最高峰;導管繼續推進至右心房中下部時,P波振幅減低甚至出現負向P波。P波振幅最高峰時,將導管后撤1.5～2.0 c m,導管位于上腔靜脈下1/3,即最佳位置。④術中PICC頭端定位結束后,分離心電導聯線,常規固定導管。

3 療效觀察

3.1 療效評定標準 PICC頭端位置判斷：PICC置管后,患者均需進行X線檢查,判斷導管頭端是否在位[4]。位于上腔靜脈(SVC)內及SVC與右心房交界處時評定為位置正常[5],SVC內靠近右心房連接處評定為最佳位置[4]。

3.2 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件處理數據,計數資料以[例(%)]表示,采用χ2檢驗,p＜0.05為差異具有統計學意義。

3.3 結果 觀察組PICC導管尖端精確到位率為90.0%(45/50),顯著高于對照組的70.0%(35/50)(χ2＝6.25,P＝0.012＜0.05)。兩組患者置管期間均未發生與心電圖技術相關的并發癥。

4 討論

4.1 腔內心電圖引導定位技術操作簡便 該技術只需在操作過程中增加心電導聯線、心電監護儀,取材方便,操作簡便、可行,對于行動不便、難以搬動及昏迷患者尤其適用。

4.2 腔內心電圖引導定位技術安全 該技術是在導管置管過程中實時操作,保持無菌狀態下,依據P波變化調整導管置入長度,實時監測,隨時調整,保證了置管的安全性,最大限度體現無菌原則,同時避免了因解剖異常而導致X線定位不準確。

4.3 腔內心電圖引導定位技術定位精確 此項技術利用P波在SVC、右心房等不同部位會發生特異性變化這一特點,達到精確PICC尖端位置的效果,即使不同個體之間存在SVC解剖學差異,仍能使導管尖端到達最佳位置。文獻報道,此項技術使中心靜脈導管的精確到位率從傳統技術的51%～76%提高到87%～100[6]。

綜上所述,腔內心電圖引導PICC定位技術取材方便、操作簡單;該技術是在導管置入的同時持續記錄心電圖信號,引導術中置管方向,在保持無菌狀態下實時監測、隨時調整,確保PICC尖端位置的準確性。既保證了患者置管期間的安全,同時避免X線輻射的損害,尤其對嬰幼兒、兒童、老年人等不適合做X線定位的人群更加適用,提高了護理工作效率,值得臨床推廣應用。