加味桂枝附子湯治療血栓閉塞性脈管炎初探

黃春發,通信作者：周毅平

(廣東省廣州市中醫醫院,廣東 廣州510130)

血栓閉塞性脈管炎是一種常見的周圍血管病,患者多為年輕男性,以下肢夜間靜息痛為主癥就診,疼痛持續整個病程。西醫治療多以激素抑制免疫,改善循環等為主。本病屬于中醫“脫疽”范疇,治療多以溫經散寒、活血化瘀、通絡止痛等為主,代表方為陽和湯臨證加減。筆者在臨證中發現,脫疽病疼痛劇烈,陽和湯止痛效果欠佳,方中重用的熟地黃比較滋膩,阻礙脾胃運化水濕,患者服藥后易出現納差、腹瀉等不適。門純德老先生在其《名方廣用》中介紹烏頭桂枝湯治療血栓閉塞性脈管炎,止痛效果顯著。朱良春老先生擅用蟲類藥治療風濕痹痛等疑難病。筆者借用門老、朱老的經驗,臨證使用加味桂枝附子湯治療血栓閉塞性脈管炎,即易烏頭為附子,加用白芍取芍藥甘草湯之意,同時使用全蝎、蜈蚣加強解痙止痛效果。現分析如下。

1 病機

《素問·舉痛論篇》載：“寒氣入經而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛。”《靈樞·癰疽》載“寒邪客于經絡之中則血泣,血泣則不通,不通則衛氣歸之,不得復反,故癰腫。寒氣化為熱……則筋骨肌肉不相榮,經脈敗漏,熏于五臟,臟傷故死矣。”指出血栓閉塞性脈管炎的根本病因是感受“寒氣”,寒氣內結,陽氣大衰,不能達于四肢,故手足逆冷,麻痹不仁。“寒氣入經”傷于“營血”,衛氣歸之,而不得復反,而致營衛失調,氣機不通,不通則痛,陽氣不能通達肢體末端,故肢冷。寒為陰邪,故疼痛入夜尤甚,不能入睡。長期無眠以致精血受損,津傷不能養筋,故而肌肉萎縮,下肢拘急,活動不利。寒氣日久化熱,而肉腐化膿,最終而病脫疽。因此,血栓閉塞性脈管炎的病機以寒為本,寒凝血瘀,最終化熱為變。治療當以散寒通絡為主,活血化瘀為輔,變證化熱時兼以清熱托毒斂瘡。

2 方證及方藥

桂枝附子湯出自張仲景的《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》,原方主治“傷寒八九日,風濕相搏,身體疼煩,不能自轉側,不嘔不渴,脈浮虛而澀者”。原方組成：附子3枚,桂枝4兩,生姜3兩,大棗12枚,炙甘草2兩。后人臨證發揮用于治療各種痹證、痛證、產后風等。此方與桂枝加附子湯相比,重用附子3枚。附子大辛大熱,重用可使其藥力直達病所,扶陽而散寒止痛。

桂枝附子湯中無白芍,筆者結合血栓閉塞性脈管炎“寒傷營”的病機,加入了白芍,目的有三：一取桂枝湯之意,調和營衛,桂枝辛甘入衛分,可散表寒,白芍酸收入營分,可養營血;二取芍藥甘草湯之意,可緩解血管、肌肉痙攣,達到止痛的效果;三合炙甘草、大棗酸甘化陰,防附子、桂枝之燥太過。血栓閉塞性血管炎病程較長,蟲類藥乃血肉之品,有情之物,性喜攻逐走竄,通達經絡,搜剔疏利,又和人類體質接近,容易吸收,且效宏力專,故于方中加入全蝎、蜈蚣兩味蟲類藥。其中全蝎,辛平、有毒,具有解痙止痛、攻毒散結的功效;蜈蚣,辛溫有毒,亦具有鎮痙、止痛、解毒功能。兩藥合用,即著名方劑止痙散,其祛風止痙、止痛作用強。具體方藥如下：炮附片30 g,桂枝40 g,生姜30 g,大棗30 g,炙甘草20 g,白芍20 g,全蝎10 g,蜈蚣2條。綜上所述,加味桂枝附子湯全方辛酸并用,寒熱相伍,散收相成,祛邪而不傷正,有通陽開痹、逐寒止痛之效。

3 典型醫案

患者,男,41歲,2018年1月就診。3個月前左足受寒后出現足趾壞死疼痛,夜間靜息痛,無法入睡。刻下癥：左足趾有冰涼感,刺痛明顯,夜間尤甚,無法入睡,左足第5趾端發黑壞死。訴換藥時,足趾壞死處吹風疼痛加劇,微惡寒,無汗,口干不欲飲,無胸悶不適,納可,二便調。舌淡暗,苔白稍膩,脈細澀。西醫診斷：血栓閉塞性脈管炎。中醫診斷：脫疽(陰寒證)。予以加味桂枝附子湯加減。處方：炮附片30 g,桂枝40 g,生姜30 g,大棗30 g,炙甘草20 g,白芍20 g,全蝎10 g,蜈蚣2條,黃芪60 g,白術30 g,炒麥芽30 g,7劑。二診,訴疼痛明顯改善,夜間可入睡2 h,足部皮溫轉暖,足趾壞死處開始流膿,胃納好轉。舌淡暗,苔薄白,脈細澀。處方調整如下：炮附片50 g,桂枝40 g,生姜30 g,大棗30 g,炙甘草20 g,白芍20 g,全蝎10 g,蜈蚣2條,黃芪120 g,白術30 g,炒麥芽30 g,麻黃15 g(囑患者如服藥后出汗,麻黃減少至5 g),7劑。三診,訴服用二診方后第3日時全身汗出,足部疼痛若失,夜間開始疼痛,可入睡5 h,無口干,左足趾壞死足趾脫落,紅色肉芽生長,有少許黃白色分泌物。舌淡,苔薄白,脈弦澀。去麻黃、炒麥芽,炮附片增加至60 g。半個月后復診,訴潰瘍愈合,足趾夜間偶有疼痛,睡眠可。附子減少至30 g,再服2周。

按語：患者足趾受寒后出現潰瘍壞死、疼痛,外寒入里,寒凝血瘀,以致足趾壞死,為典型的脫疽陰寒證。方用加味桂枝附子湯,結合患者胃納差、苔白膩等脾虛濕阻之象,加用黃芪、白術、炒麥芽健運中土。二診疼痛明顯好轉,足趾壞死處流膿,此乃陽氣來復,陰瘡轉陽之征兆,故加用麻黃溫陽散寒通絡。服藥后患者汗出,故麻黃減少至5 g,取其宣通經絡之意;同時加大熟附子劑量溫陽散寒,大劑量黃芪益氣排膿。本病治療過程中,附子用量最高達60 g,眾多醫家畏附子毒性如虎,附子的主要毒性為生物堿,通過久煎可破壞其毒性,一般需煎煮1 h。筆者應用附子的經驗概括如下：臨床應用熟附子,囑咐患者久煎2 h,同時加用炙甘草20～30 g解毒;如需長期服用附子,用量在30 g以下;服用半年以上者,定期復查肝腎功能。黃芪是瘍科常用藥,《神農本草經》載：“黃芪,味甘,微溫,無毒。主癰疽,久敗瘡,排膿止痛……補虛,小兒百病。”中醫外科內治法常用消、托、補法,在外科疾病中,應用大量劑黃芪,可以更好地起到益氣托毒排膿的作用,有利于潰瘍傷口的愈合。本案患者足趾潰瘍壞死,初診有體表虛惡風表現,故使用60 g黃芪益氣固表,托膿外出;二診時膿液外流,正氣得復,故黃芪加量至120 g,一鼓作氣,托膿斂瘡。