微課堂結合體驗式教學法在心內科護生外周靜脈留置針操作帶教中的應用

胡經文 劉美麗 郭燕

[摘要] 目的 探討微課堂結合體驗式教學在心內科護生外周靜脈留置針臨床操作帶教中的應用效果。 方法 根據護生臨床實習入科時間分組，選擇2017年7～8月在西安交通大學第一附屬醫院心內科實習的37名護生作為對照組，選擇9～10月實習的40名護生作為觀察組。對照組按照傳統的留置針操作帶教方式進行臨床帶教，觀察組實施微課堂結合體驗式教學；觀察兩組護生對教學效果評價情況和理論、操作考核成績。 結果 觀察組護生的理論、操作考試成績高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組護生對教學效果評價結果優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。 結論 微課堂結合體驗式教學能夠激發護生學習的主動性，提升外周靜脈留置針操作學習效果；護生對該教學方法的接受和認可度較高。

[關鍵詞] 微課堂；體驗式教學；護生；外周靜脈留置針；

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（b）-0137-05

[Abstract] Objective To explore the application effect of micro classroom combined with experiential learning in the clinical teaching of peripheral venous indwelling needle for nursing students in Department of Cardiology. Methods In Department of Cardiology， the First Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University， according to the time of clinical practice of nursing students， 37 nursing students from July to August 2017 were selected as the control group， and 40 nursing students from September to October 2017 were selected as the observation group. The control group was given the clinical practice according to the traditional needle operation mode， and the observation group was given the micro class combined with experiential learning， the evaluation of learning effect， theorety and operation examination results of nursing students in two groups were observed. Results The scores of theory and operation examination in the observation group were higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The evaluation results of nursing students in the observation group were better than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion The combination of micro classroom and experiential learning can stimulate the initiative of the nursing students and improve the learning effect of the peripheral venous indwelling needle operation， and the students′ acceptance and recognition of the learning method are high.

[Key words] Micro dassroom； Experiential learning； Nursing student； Peripheral venous indwelling needles

外周靜脈留置針穿刺是臨床常見的侵入性護理操作項目。外周靜脈留置針也是心血管疾病患者首選的穿刺工具，其操作規范性直接影響著靜脈治療質量和患者對護理服務的滿意程度。隨著靜脈治療技術的發展，圍繞外周靜脈留置針操作開展了較多的培訓和研究，但都主要關注于臨床護士，針對護生的報道較少[1-5]。科室傳統的外周靜脈留置針操作帶教方式是老師集中示教+護生在臨床反復實踐。這種帶教模式缺乏對護生的觀察、評估和判斷能力的訓練，且形式單一，受時間、場地等限制，培訓效果不理想。“微課堂”主要以手機為主要移動視頻載體，具有重復學習、不限時間和地點、資源易攜帶、針對性強等特點，學生接受度及滿意度較高[6-7]。體驗式教學是指教師通過精心設計案例、布置模擬環境、構思巧妙游戲、組織學生現場參觀等教學活動，將學生納入教學體系中，組織學生親自動手和體驗求知的過程，使學生能夠從真實案例、模擬環境、職業場所中獲得知識和掌握技能的一種教學方式[8]。本教學小組將微課堂與體驗式教學方法結合起來應用于護生外周靜脈留置針臨床操作帶教中，取得良好的效果，現報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣的方法，選取2017年7～8月在西安交通大學第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）心內科4個病區入科實習的37名護生為對照組，選擇2017年9～10月入科實習的40名護生為觀察組。兩組護生在同一組帶教老師指導下實習。對照組采用傳統的帶教方法，觀察組采用微課堂和體驗式教學。兩組護生的年齡、性別、學制、在校期間是否學習關于外周靜脈留置針穿刺理論知識、是否穿刺過留置針、對留置針操作培訓的興趣、入科時關于靜脈留置針穿刺的相關理論知識點摸底考核成績等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 傳統帶教方法

護生在心內科實習時間共8周，第1周見習，從第2周開始進行“外周靜脈留置針操作流程”學習。入科后第2周，由負責該項操作的老師組織護生集中示教外周靜脈留置針的穿刺、固定和維護操作流程，之后護生在各自帶教老師的指導下在臨床實踐中反復練習。

1.2.2 微課堂結合體驗式教學方法

1.2.2.1 微課制作 2017年7～8月，由科室教學小組成員完成微課腳本撰寫、視頻拍攝和制作工作。前期教學小組對上一年度的60名護生進行半結構式訪談，了解護生對外周靜脈留置針操作的興趣、難點，結合《靜脈治療護理技術操作規范》和我院制訂的“靜脈治療護理技術操作規范及實施細則”“外周靜脈留置針操作SOP”，以及心血管疾病患者生理、心理特點，制作了“外周靜脈留置針操作流程”微課。微課包括5個內容：①心血管疾病患者的年齡特征、皮膚和血管解剖特點；②與患者及家屬溝通解釋關于“穿刺外周靜脈留置針預留靜脈通路”的必要性和注意事項的方法與技巧；③外周靜脈留置針穿刺操作流程；④外周靜脈留置針固定操作流程；⑤外周靜脈留置針維護操作流程，共5個微課視頻，每個視頻時長≤8 min，配套相應的圖片和文字資料。

1.2.2.2 微課堂與體驗式教學 ①觀察組護生入科后第1天建立QQ群，然后由帶教組長將微課視頻和典型的留置針操作相關案例資料發送到QQ群中（不規范的留置針操作導致的護理不良事件，以及溝通或操作不當引起的有效投訴事件），讓護生先自行學習并整理問題；②第1周結束時由兩名帶教老師就5個微課內容模擬1個臨床真實情景進行集中操作示教，護生針對微課視頻及現場示教中的不理解之處提出疑問。③將護生分為6個組，每組6～7人。第2周，由每組的帶教老師組織護生以微課內容和典型案例資料為依據，結合1周臨床見習的收獲，編寫1個與留置針操作相關的5～8 min的臨床案例情景劇本。要求各組從不同角度撰寫，劇本內容不能重復，帶教老師負責修改和完善。④角色扮演和情境體驗：第3周，根據護生的個性特點和模擬的場景來分配不同的角色進行排練，可以配合PPT、音樂和道具；第4周，讓每組護生進行真實場景的體驗，最后由各組護生進行互評。

1.3 評價方法

1.3.1 教學效果評價

采用自制的“心內科護生微課堂結合體驗式教學效果評價表”，使用“問卷星”對護生進行在線調查。調查內容包括：該教學方法是否激發學習的主動性、有助于掌握操作技巧、提高學習效率、可以使用此方法學習其他操作、促進師生互動、有益于護患溝通這6方面。每組護生在出科時根據真實感受對所接受的教學方法的效果進行評價，選擇“是”或“否”，以不記名的方式填寫問卷，現場提交問卷，有效回收率為100%。

1.3.2 考核成績

兩組護生入科時進行理論考試，出科時進行理論和操作考試。①理論考試。科室教學小組制定理論考試題，即外周靜脈留置針操作中的重要知識點。采用“問卷星”網絡試題形式進行考核，由計算機自動閱卷并統計成績。②操作考試。穿刺、固定和維護3個環節，均為真實情景，由同一組帶教老師考核，并按照我院護理部制訂的考核標準評分和統計成績。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 23.0對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護生對教學效果的評價

兩組護生對教學效果評價結果比較，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）；其中對于“激發學習的主動性”“提高學習效果”“可以使用此方法學習其他操作”和“有益于護患溝通”4項兩組比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.2 兩組護生考核成績比較

入科時兩組護生外周靜脈留置針操作的理論成績比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；8周實習結束出科時，觀察組護生的理論和操作考核成績顯著高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

3.1 微課堂結合體驗式教學法激發護生對操作培訓的學習熱情，提高學習效率

傳統的操作培訓模式是帶教老師示范，護生觀摩后進行回示，最后由老師進行點評和總結。前期，教學組長訪談護生和現場查看操作培訓時發現，留置針操作這部分內容，大多數護生在學校都沒有接觸過，護生既有興趣但又陌生。但目前臨床上這種被動填鴨式帶教方法不能充分調動護生的學習興趣，在老師示教操作時，由于護生人數較多，現場秩序較差；有部分護生注意不集中；回示時護生的積極性不高，操作的問題較多；也有護生抱怨培訓時間短、內容多記不清楚、單一的操作示教形式刻板，導致知其然而不知所以然等。本研究顯示，對照組護生對傳統教學方法的評價均不高。新時代的護生思維活躍，自學能力強，能夠熟練運用互聯網獲取信息[9]。因此，若仍然采用傳統帶教模式，不僅不利于學生汲取知識，反而有可能導致學生對所學知識的感興趣程度下降，導致教學效果不佳、學生知識掌握不牢固等情況發生。研究顯示，單純的教師講授護生聽講的學習效率只有20%，在視、聽結合的基礎上教學，學習效率可提高到70%以上[10]。微課堂結合體驗式教學法的實施，讓學生從被動的灌輸式學習變成思考問題、發現問題、解決問題的主動學習過程。尤其是角色扮演和情景體驗部分，能夠充分調動護生的積極性，發揮小組成員間的密切合作，促進護生之間的溝通交流，從而產生積極影響。本研究中85%以上的護生都認為微課堂結合體驗式教學可以激發學習的主動性，提高學習效率，并希望將這種方法應用到其他內容的學習中。

3.2 微課堂結合體驗式教學法聚焦學習重點和難點，提高培訓效果

從日常抽查和操作考核的記錄上看出，對照組護生操作存在的主要問題是穿刺成功率低、選擇關節部位穿刺、輸液接頭壓迫穿刺點上方血管、脈沖式手法不正確、操作過程不完整。相關研究表明，微課堂能夠提高護士操作技能的培訓效果和滿意度[11]，將微課堂應用于急診、ICU、腫瘤科、兒科的臨床護理教學中，提高了教學質量[12]。教學小組針對以上護生出錯頻率較高的問題點，將老年心血管疾病患者皮膚和血管解剖特點、以及留置針穿刺、固定和維護幾個關鍵環節分段拍攝、講解、配合圖文資料。根據留置針操作帶教的教學重點和難點分解內容，包括理論基礎和操作示范，組織帶教老師拍攝5～8 min的視頻，護生可根據自身需求，選擇學習的環境、學習的時間等，打破集中教學，一味知識傳輸，不考慮護生接受能力的缺陷[13]。另外，研究中使用的體驗式教學方法通過模擬現場教學、角色扮演、觀看錄像等多媒體教學體驗、案例討論等多種教學形式，模擬真實的情境，使教學內容貼近臨床實際，從而幫助護生在親身經歷中掌握留置針操作技巧。這與陳章健的研究結果一致[14]。本研究中，觀察組87.5%的護生認為微課堂結合體驗式學習有益于掌握留置針操作技巧，雖然對照組也有67.6%的護生認為傳統帶教方法也能較好的掌握操作技巧，但觀察組超過85%的護生評價微課堂結合體驗式教學更有益于提高學習效率并希望將該方法應用于其他操作的學習中。另外，觀察組護生的理論和操作考核成績也顯著高于對照組（P < 0.01）。

3.3 微課堂結合體驗式教學法提高護生臨床操作的評估、判斷能力和護患溝通能力

由于護理工作十分繁忙，臨床教授過程經常被中斷，片段式帶教現象較多，導致護生對操作流程的整體認識不足，全面評估不到位。因此，雖然外周靜脈留置針操作是護生重復率較高的工作，但是由于經驗不足，培訓不到位，一部分護生只是機械完成操作，而不完全清楚為什么要這樣做[15]，并不能主動根據患者病情和治療需要，全面評估患者的癥狀、體征、皮膚、血管以及心理狀態等問題[16]。研究小組考慮到以上問題，在第1周結束時的集中操作示教中，帶教老師就是模擬真實情景進行的，整個過程連貫、真實，緊密結合臨床，這樣可以克服片段帶教的缺陷，讓護生對留置針操作的評估和判斷有全面認識。例如，在了解患者手術名稱，穿刺部位、用藥種類、持續使用時間、藥物的刺激性等信息后再決定穿刺部位、留置針型號以及健康指導的內容等；而不只是簡單的穿刺操作，只是追求“一針見血”。黃昆等[17]對320名實習前護生對培訓需求的調查中發現：71.8%的護生認為最合適的培訓方式是提供臨床情景（臨床病例），在老師指導下進行角色扮演，部分操作真人真做；87.7%的實習護生認為實習前的護理技能操作培訓有必要進行親身體驗。本研究應用的體驗式教學就是讓護生根據微課堂學習的內容、現場示教、典型案例和1周的臨床見習，自編、自導、自演情景劇本。通過各種角色的扮演、技能操作、交流溝通等活動來更好地掌握與留置針操作相關的理論知識和操作技能，真正做到親身體驗，提高護生靜脈留置針操作的評估、判斷能力。

考慮到心血管疾病患者病情變化快，潛在風險比較高，科室內部規定：所有患者住院期間需要穿刺外周靜脈留置針，預留靜脈通路。然而，很多患者剛開始并不接受穿刺留置針。護生在臨床上操作時，本身就因其學生身份和經驗欠缺而受到部分患者的排斥，加之患者和家屬的不配合，造成護生的心理壓力較大。另外，護生進行操作時核查不全面、操作不規范、穿刺不成功、溝通無效等現象時有發生，易造成護患糾紛[18-20]。因此，如何面對各類患者及其家屬的不理解，規范操作并進行合理、恰當地溝通、交流，這對護生提出了更高的要求。教學小組考慮到對護生溝通能力的培養，選擇的案例是不規范的留置針操作導致的護理不良事件，以及溝通或操作不當引起的有效投訴事件等；微課和集中操作示教時融入溝通情節，例如如何在護患溝通中更加合理地使用提問、傾聽、共情、闡釋、安慰、沉默等方法；適當采用稱贊、批評、說服、道歉、拒絕等策略提高溝通效率；面對特殊患者（如憤怒患者、抑郁患者、視力或聽力缺陷患者等）可采取的特殊溝通技巧；出現溝通失誤的補救方法等[20]。情景體驗中讓護生模擬患者就醫過程，在整個體驗過程中真實感受醫生、護士、患者以及患者家屬的不同心理狀態，換位思考。研究顯示，85%的護生認為通過該方法學習可以有效促進護患溝通。在研究過程中觀察組有25名護生的留置針操作受到患者或家屬的提名表揚。

綜上所述，微課堂結合體驗式教學能夠激發護生學習的主動性，提升外周靜脈留置針操作學習效果；護生對該教學方法的接受和認可度較高。但本研究樣本量較小，且只將該方法運用于外周靜脈留置針的臨床帶教過程中，建議將來進一步擴大樣本量并應用于其他項目的帶教中。另外，微課制作和臨床體驗的整個過程對帶教老師的綜合能力要求較高，因此，也應重視對臨床帶教老師的遴選、培訓和考核。

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（收稿日期：2018-04-25 本文編輯：蘇 暢）