健聯體的實踐

李長修

“知己健康”是由北京耀華知己健康管理公司經過20年的實踐形成的一種專門針對慢病患者及其高危人群的不良生活方式進行干預管理，使其在較短時間內（20—30天）健康狀況就能得到改善的非藥物治療的方法。“知己健康”作為非藥物治療方法，是在參與國家科研課題以及社區衛生服務實踐中逐漸積累并形成的。

一、通過國家科研項目驗證：“知己健康”是有效、安全、可行的慢病防治適宜技術

2003年8月，北京醫院組織專家對“知己健康”技術進行了考察與認證，認為符合“能量平衡、量化管理”的非藥物治療的技術要求。為此，將“知己健康”技術用于北京醫院承擔的國家“十五”醫學科技攻關課題《2型糖尿病及其并發癥的干預控制研究》中，取得了良好的管理效果。北京醫院科研處給我們出具了“知己健康”作為非藥物治療措施，對糖尿病患者的治療具有很好療效的證明。

2006年北京醫院又將“知己健康”參與 “十一五” 國家科技支撐計劃課題。采用“知己健康”的技術和服務模式，對“糖尿病高危個體”進行生活方式干預管理，在8個地區，18家醫療服務機構，對3741名高危個體進行22個月的干預與對照研究，取得了2型糖尿病發生率降低了60%的成果；并證明“知己健康”是一種有效、安全、可行的適宜技術。

二、逐漸形成了北京社區知己健康管理新模式

2005年6月，北京市衛生局與北京市勞動保障局選定在北京豐盛骨傷科專科醫院（也稱為：金融街社區衛生服務中心）下屬宏匯園社區衛生服務站，開展“知己健康”管理試點工作，管理糖尿病、高血壓患者60多人。

經過半年多的管理，患者的血糖、血壓、體重等健康指標有了很大幅度的改善，藥費有了明顯的下降，生活質量有了很好的提升，深受廣大患者的好評。

人民日報記者通過對參加“知己健康”管理患者的采訪，以及大量的事實證明：“知己健康”管理服務模式可以極大地提升基層醫生以健康管理為專業特色的服務能力，不僅較大地改善提高了患者的健康水平及生活質量，降低醫療費用；同時，也拉近了基層醫生與患者的距離，使基層醫生深受廣大患者及居民的認可，基層醫生有了很大的成就感。因此，認為這是符合社區衛生發展的新模式。2006年2月9日，人民日報整版報道了“藥費是怎樣省下的——記北京社區知己健康管理新模式”文章。

2007年，北京市政府采購了“知己健康”軟硬件設備，在城八區600多個社區衛生服務機構進行推廣。截至2014年12月底，共管理慢病患者及其高危人群60000多人。形成了“家庭醫生相伴、知己健康同行”的社區健康管理新模式。這個模式有以下幾個方面的特點：

（一）將生活方式干預管理作為主要治療措施

糖尿病、高血壓等慢性病的致病原因，主要是由不良的生活方式導致的，即吃得多、動得少，逐漸導致代謝功能障礙。因此，慢病單純采用藥物治療手段是無法治愈的，找到每個人存在的不同的健康危險因素，將生活方式管理作為治本舉措，才能有效控制慢病并發癥的發生率，提高生活及生存質量。

慢病患者到社區衛生服務機構進行診療，醫生不是單純給他開藥，而是主要了解分析該患者是否做到了“能量平衡（即每天吃東西所攝入的熱量與運動所消耗的熱量是否平衡）、有效運動”（即每天的運動是否達到有效的要求），找到指標沒有下降的原因；在此基礎上，再開出飲食與運動處方。指導他回去后每天怎么吃、吃什么、吃多少；每天怎么動、動什么、動多少等。因此，一般來講，對每一位患者的服務需要20—30分鐘。

（二）實現了以家庭為單位的人群管理

慢性病雖然不傳染，但它卻可以傳播，即在同一個生活環境下，家庭成員只要有一人得了慢性病，說明這個家庭已經形成了慢性病傳播的土壤。家庭醫生就必須開展相應的應對措施，以防止家庭其他成員也患上慢性病。

來社區衛生服務機構參加“知己健康”管理的患者，醫生通過講座、面對面指導等方式，把患者的生活方式管理好了，使他們知道每天應該怎么吃才是合理的、科學的、有利于健康的。這樣，患者就會把這種科學的生活方式帶到家里，改變以往多油、多鹽、營養素配置不合理等狀況，使家庭其他成員降低了患慢性病的風險。

（三）形成了新型的醫患關系：醫生與患者成為了知心朋友

一般來講，慢病患者到大醫院看病，掛號難、等候時間長，而醫生給患者診療的時間卻很短。患者每天都要吃藥，并且，隨著病情的變化，藥物越吃越多，病情越來越嚴重，醫療負擔不堪重負。因此，絕大多數患者對現行的醫療服務都是不滿意的。

到社區衛生服務機構就診，一是離家近，方便；二是來了就可與醫生交流，不需等候；三是生活方式干預治療加藥物治療協調效應，其療效一定比單純藥物治療好。這樣患者感到在大醫院治療，長期以來血糖、血壓、體重、血脂等指標經常波動反彈。但在社區衛生服務站，醫生服務態度好，患者隨到隨看（預約），方便有效，患者對醫生自然就產生了信任。醫生與患者成為了知心朋友，形成了一種新型的醫患關系。據統計，參加管理人員對病情控制的滿意度達90%以上，對社區醫生個性化指導的滿意度為100%。醫患之間的信任度增加了，醫患關系自然就改善了。

因此，在這種服務模式下，居民與患者到社區首診、并持續在社區醫療機構接受診療服務等問題，都能得到圓滿的解決。

（四）醫療費用增長的勢頭得到了有效控制

社區“知己健康”管理模式，不僅提高了慢病患者的健康水平及生活質量，同時還大大降低了醫療費用的支出。

截至2014年底，總共管理了60000多慢病患者及高危人群。其中23783名高血壓患者通過社區“知己健康”管理，血壓控制達標人數從管理前的13580人上升到管理后的22193人，占比為93.3%。管理后較管理前血壓控制達標率提高了63.40%。在20486 人中血壓達到跨級下降人數為7615人，所占比例為37.17%。對14631例糖尿病患者組分析顯示，糖化血紅蛋白管理前控制達標率為58.1%，管理后為79.5%，管理后糖化血紅蛋白控制達標率提高36.83%。

2009年2月，北京市醫療保險事務管理中心對參加“知己健康”管理已滿6個月，有門診費用的3763名患者進行統計分析：其中糖尿病194人，“知己健康”有效人數為94人，有效率為48.5%；參加“知己健康”管理前每月人均費用630.47元，每月人均藥費507.63元；參加“知己健康”管理后，每月人均費用235.61元，每月人均藥費205.91元；參加“知己健康”管理后，每月人均節省費用394.61元，每月人均節省藥費301.72元；

高血壓為1818人，“知己健康”有效人數為943人，有效率為47.9%；參加“知己健康”管理前每月人均費用594.22元，每月人均藥費446.90元；參加“知己健康”管理后，每月人均費用211.19元，每月人均藥費178.50元；參加“知己健康”管理后，每月人均節省費用383.03元，每月人均節省藥費268.40元；

同時又有糖尿病和高血壓的1751人，“知己健康”有效人數為767人，有效率為43.8%。參加“知己健康”管理前每月人均費用805.35元，每月人均藥費645.77元。參加“知己健康”管理后，每月人均費用358.86元，每月人均藥費320.29元；參加“知己健康”管理后，每月人均節省費用446.49元，每月人均節省藥費325.48元。

三、各項配套政策支持是北京社區知己健康管理新模式得以形成及推廣應用的基本要素

在以醫療為中心的年代，醫療機構注重等待病人來醫院接受診療服務，并且主要以檢測、開藥等服務為主。因此，根本沒有實現對慢病患者的治本治療。

“知己健康”服務模式雖然深受老百姓與患者歡迎，但在當時這種服務是沒有收費標準的。因此，醫療機構及其醫務人員沒有積極性及動力開展此項服務。

為使廣大慢病患者改善健康狀況，提高生活質量，實現把醫療費用的快速增長的幅度降下來，北京市人力資源與社會保障局（原為勞動保障局）協商北京市衛生局，共同推進“知己健康”管理服務。并陸續頒發了各項配套政策，保障此項利國利民的民生工程得以推廣應用。

（一）制定相應政策與規定，支持社區創新服務模式的應用與推廣

首先，需要將生活方式干預管理批準為慢病干預治療項目，以解決在基層醫療機構準予開展問題。鑒于在北京市開展試點取得的成果，2007年1月，北京市衛生局組織專家認證評審，批準了“知己健康管理”作為對高血壓、糖尿病、高脂血癥的“慢性病干預治療”項目準予開展。

其次，需要有收費標準，基層醫療機構通過服務才能收費。為此，2007年2月，北京市發改委將 “慢性病干預治療”項目批準了物價收費標準，明確規定：對高血壓、糖尿病等開展3個月8次服務，可以收費100元。

第三，對健康管理服務準予收費，需要醫療保險購買機制創新。過去，醫療保險主要購買醫療服務，健康服務是不在其支付范疇的。但對慢性病干預治療項目提供支付支持，確實需要醫保支付機制的改革與創新。

2007年3月，北京市勞社局頒發了《關于進一步促進社區衛生服務發展引導職工和退休人員到社區就醫有關問題的通知》（京勞社醫發[2007]52號文），其中第七條明確規定：將“慢病干預治療”服務項目納入基本醫療保險診療項目報銷范圍，退休人員在批準的定點社區衛生服務機構參加慢性病干預治療（限治療慢性高血壓、糖尿病），且與定點社區衛生服務機構簽訂管理協議并連續三個月一療程治療的，按每人100元標準納入基本醫療保險診療項目報銷范疇。北京勞社醫發（2007）52號文的頒發，開創了中國醫療保險購買健康管理服務的先河。

（二）政府采購并規模化推廣應用

提升基層醫療機構服務能力，需要有一套慢病管理解決方案及專家系統支持。經過北京社區的實踐驗證，“知己健康”是一套有效的慢病管理解決方案及其信息化系統。

首先，于2007年8月，北京市政府采購了“知己健康”軟硬件設備，并以區為單位對社區醫生進行培訓，先后共計培訓醫生1700多人。這支隊伍承擔起了北京慢病防治的重任。

其次，經過2年多的試點及推廣應用，北京社區慢病管理呈現了一種新的景象。為了鞏固已取得的成績，2008年11月21日，北京市勞社局與衛生局共同組織召開了“社區慢病知己健康管理推廣大會”。各區縣的醫療保險經辦機構、社區衛生站的工作人員以及68所大專院校校醫院的領導近500人參加了推廣會。主管醫保與衛生的丁向陽副市長親臨大會并做了重要講話。他強調，“要通過健康教育、健康促進、慢病管理和其它公共衛生建設，使老百姓少得病，晚得病，最好做到不得病，這就是我們所要的，這就是觀念轉變”。這次推廣大會的召開，“知己健康管理”在北京城八區（現改為城六區）600多家社區衛生服務機構進行了覆蓋。

第三，為了保證慢病管理取得良好的管理效果，2010年北京市衛生局與北京市社區衛生協會頒布的《北京市社區衛生服務崗位績效考核指導方案》（試行）將“知己健康管理首診人次及復診人次”列入了社區醫療崗位工作指標考核范疇，通過績效考核調動基層醫生的工作積極性，保障慢病管理取得有效的成果。2010年10月，北京市衛生局將“知己健康管理服務規范”納入了《北京市社區慢性病管理手冊》（修訂版）。正是上述一系列政策及相關措施的頒布與實施，北京慢病管理工作取得了較大的突破，得到了參保人員的認可和好評。

第四，為了鼓勵“知己健康”工作開展較好的社區衛生服務機構，2009年，北京市人社局、衛生局、財政局頒發了《關于對“知己健康管理”工作進行考評獎勵的通報》（京人社醫保發〔2009〕229號）。通過考核評比，對53家定點醫療機構給予獎勵，進一步調動了基層醫療機構開展“知己健康管理”工作的積極性，形成了“家庭醫生相伴、知己健康同行”的基層醫療衛生服務的新格局。

由于在惠民工程方面所取得的成果，2007年4月、7月，吳儀副總理及溫家寶總理分別到北京西城區陶然亭社區衛生服務中心與德勝社區衛生服務中心視察，聽取患者代表對參加“知己健康”管理服務后健康狀況改善的成果匯報。2013年6月劉延東副總理也到西城區德勝社區衛生服務中心視察，聽取患者代表對社區開展“知己健康”服務的情況匯報。

截至2017年底，基層醫生發表“知己健康管理”論文71篇，其中有一篇在美國《預防慢性病》雜志上發表。