原發性痛經的診治

張紅 孫建華

痛經主要指與月經相關的、發生于該期間的盆腔疼痛，主要分為原發與繼發痛經。其中，原發痛經是與盆腔疾病無關的經期痛，是由于內在的子宮功能障礙造成的，多在婦女初潮時即出現。痛經僅存在于排卵周期，通常發作于月經來潮前的1～2 d或月經來潮時。當內膜迅速脫落時，即來潮后12 h，疼痛達到頂點。原發痛經的診斷是建立在病史與盆腔及三合診檢查發現的基礎上的、不合并有器質性疾病的月經期疼痛。繼發痛經的癥狀與原發的相似，但與明確診斷的疾病相關，常見的原因有子宮內膜異位癥、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、內膜息肉、盆腔炎性疾病與宮內節育器的使用等。這里討論原發性痛經的診治。

1 發病機制

原發性痛經的病因和病理生理目前尚未完全明確，與以下因素有關。

1.1 機械因素 子宮頸狹窄、子宮過度屈曲，導致子宮狹部的張力增高使經血流出不暢，可使經血潴留宮腔，刺激子宮收縮而引起痛經；內膜管型脫落也是引起原發性痛經的原因之一；子宮發育不良致子宮收縮不協調，可導致血管供血異常，子宮肌層組織缺血缺氧，亦可引起子宮異常收縮而致痛經。

1.2 內分泌因素

1.2.1 前列腺素(PG) 前列腺素是有效的子宮緊張因子，通過細胞表面的前列腺素受體發生作用，激發子宮收縮。前列腺素類化合物也可能直接使子宮痛覺神經更敏感。痛經婦女的內膜和經血中PGF2α平均比無痛經婦女高5～13倍，抑制前列腺素合成的藥物可以緩解痛經癥狀，目前大多數學者認為前列腺素類化合物在痛經發病機制中占據中心地位。

1.2.2 血管緊張素(AVP) 既可促進子宮平滑肌的收縮，又能促進前列腺素的生成，增強子宮平滑肌對宮縮藥物的敏感性，從而引起痛經。正常情況下排卵期血管加壓素水平最高，黃體期下降，直至月經期。原發性痛經女性因晚黃體期雌激素水平異常升高，所以在月經期血管加壓素水平高于正常人2～5倍，造成子宮過度收縮及缺血。

1.2.3 催產素(OT) OT不僅直接作用于子宮肌細胞引起子宮收縮，同時還刺激內膜細胞釋放PGs，建立適度的子宮收縮必須依靠催產素和PGs的相互協調來實現。痛經患者體內催產素含量較正常非妊娠婦女高。

1.2.4 β-內啡肽(β-EP) β-EP來源于阿黑皮質(POMC)，屬于內源性阿片肽，具有很強的鎮痛效應，是調節女性生殖內分泌的重要神經遞質，參與生殖內分泌的調節，在控制下丘腦-垂體的功能方面起重要作用，與女性生理病理有著密切的關系。子宮內膜、子宮腔液中存在內啡肽，其濃度與雌激素呈正相關。β-EP具有內源性鎮痛作用，黃體期β-EP水平的降低導致子宮功能活動異常，被認為是痛經發生的原因之一。

1.3 神經與神經遞質 分娩后痛經癥狀可減輕或消失，這一現象可能與妊娠期子宮去甲腎上腺素水平低下，分娩后子宮的交感神經介質再生，其去甲腎上腺素濃度不能達到分娩前水平有關，所以痛經的癥狀可減輕或消失。有報道顯示，通過腹腔鏡行骶前交感神經切除術治療原發性痛經，效果良好，其原理是切斷了來自于子宮頸、子宮及輸卵管近端向脊柱的神經傳導，此研究也進一步證實神經與神經傳遞在原發性痛經中的作用。

1.4 鈣離子、鎂離子 平滑肌收縮需要鈣離子參與，引起子宮平滑肌收縮的鈣離子可來源于細胞內鈣的釋放或細胞外鈣的內流。臨床上用鈣離子通道阻滯劑硝苯啶治療原發性痛經，能緩解疼痛癥狀。鎂離子也與子宮平滑肌收縮有關。因為ATP(三磷酸腺苷)酶水解釋放出的能量是子宮肌肉收縮所需能量的直接來源，鎂離子有活化ATP酶的作用。所以，鎂離子通過活化ATP酶而消耗ATP，可使子宮肌松弛減輕疼痛；相反鎂離子不足可能是痛經的原因之一。

1.5 免疫因素 白細胞介素一直被認為增加子宮肌纖維對疼痛的敏感性，在PD對PG抑制治療無效的婦女中，其內膜中就有大量的白細胞介素的存在。痛經患者體內存在Th1/Th2細胞因子分泌水平改變，表現為經期由Th2型細胞因子IL-10水平顯著高于正常人，也高于非經期的痛經患者，因此IL-10在PD中可能具有一定的作用。另外，人體免疫系統中發揮著重要作用的T細胞執行特異性細胞免疫和調節功能。CD4和CD8是T細胞的兩個主要亞群。有研究發現，PD患者月經期、卵泡期百分比值和CD4/CD8的比值都低于正常人，而痛經患者整個月經周期中百分值明顯高于正常人。

1.6 其他因素 遺傳因素、缺乏體育鍛煉、情緒緊張、初潮早、吸煙、肥胖或飲酒等。

2 流行病學

約50%～90%的育齡期女性曾經歷痛經。隨年齡增加，痛經發病率下降。至少13%～51%的女性有過一次由于痛經而使女性不能上班或學生不能上課的經歷，5%～14%的女性經常因嚴重痛經影響工作和學習。

3 臨床表現

原發痛經開始于青少年時期，排卵周期建立以后。疼痛多于月經來潮前1～2 d或月經來潮時開始出現，12～72 h后逐漸消失。在大部分月經周期出現類似癥狀。疼痛部位多位于肚臍以下、恥骨以上。疼痛形式多表現為痙攣性疼痛或間斷性劇痛，也可能表現為持續性鈍痛。部分患者伴有嚴重的背痛和(或)大腿痛。疼痛時還可能伴有惡心、腹瀉、疲乏、頭痛等不適。體格檢查及實驗室檢查通常無陽性發現。

4 治療

痛經的治療目的是緩解疼痛或癥狀，改善痛經的生理機制。應根據患者的需求、痛經的嚴重程度選擇合適的治療方案。

4.1 非藥物治療 足夠的休息和睡眠、規律的鍛煉、戒煙對緩解痛經有一定幫助。每周進行4次左右全身有氧運動鍛煉，每次時間在45 min左右，每次運動時的心率控制在50%～70%的儲備心率水平的運動是適宜強度，對PD的治療具有積極作用。超過機體適應范圍的過量運動不利于緩解痛經癥狀。腹部按摩、瑜伽也可能有效。提倡低脂飲食，補充維生素E、維生素B1、B6或魚油、維生素D3等。重視月經生理的宣傳教育，通過解釋說明，消除患者恐懼、焦慮及精神負擔。

4.2 藥物治療

4.2.1 單純止痛藥 非甾體抗炎藥(NSAIDs)，如布洛芬、萘普生等，可以通過抑制環氧化酶而減少PG的生物合成，緩解PG引起的子宮痙攣性收縮，從而緩解大多數婦女的痛經癥狀。用藥應當在痛經開始之前，不要等痛經重到不能控制時才用。副作用包括胃腸道反應，如惡心、嘔吐或腹瀉等，多可耐受，胃十二指腸潰瘍、胃腸道出血或胃穿孔病史的患者不宜使用。與以往的NSAIDs比較而言，環氧合酶-2(COX-2)選擇性抑制藥美洛昔康、塞來昔布和戊地昔布等治療效果更好，不良反應發生率更低。

4.2.2 口服避孕藥 既可減少月經量，又可抑制排卵，降低血中雌激素的含量，使血中PG、AVP、OT水平降低，從而起到抑制子宮活動的作用，可以控制90%的痛經。

4.2.3 左炔諾孕酮宮內緩釋系統(L N GIUS) LNG為孕激素類物質，對子宮內膜有很強的抑制作用，使其對雌激素不敏感，被抑制的子宮內膜停止合成多種活性物質。此外，LNG刺激內膜合成一些調節蛋白，放置LNG-IUS后子宮內膜變薄，從而緩解痛經。

4.2.4 其他 鈣離子通道阻滯劑、磷酸二酯酶抑制劑、針灸、經皮電刺激神經療法等可能有效。

4.3 手術治療 上述保守治療無效，或合并用藥禁忌征，或痛經癥狀影響到患者的日常生活時，需要考慮手術干預，但一般很少用。腹腔鏡下的腹下神經切斷術、骶前神經切斷術或子宮神經消融術阻斷來自盆腔的痛覺信號傳導通路，成為治療痛經的一種新選擇。