東垣針?lè)ㄑa(bǔ)遺

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東 青島 266033

李杲，字明之，宋金時(shí)真定(今河北正定)人，因真定漢初稱為東垣國(guó)，所以李杲晚年自號(hào)東垣老人，習(xí)稱李東垣，生于1180年，卒于1251年，享年71歲，學(xué)醫(yī)于易水張?jiān)兀M得其傳而又獨(dú)有發(fā)揮，通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，提出“百病皆有脾胃衰而生”的觀點(diǎn)，形成了獨(dú)具一格的脾胃內(nèi)傷學(xué)說(shuō)，成為金代著名的醫(yī)學(xué)家[1]。李氏臨床擅長(zhǎng)溫補(bǔ)脾胃，升陽(yáng)除濕，不僅長(zhǎng)于使用方藥理論，更是在針?lè)ǚ矫嬗蓄H深的造詣。然而李氏針?lè)ǖ乃枷雰?nèi)容并沒(méi)有受到后世醫(yī)家的足夠重視，如朱丹溪雖盡得李氏的方藥理論，卻對(duì)其針?lè)ㄖ匾暡蛔恪Ｖ钡矫鞔t(yī)家高武才開始重視，高武將《脾胃論》中有關(guān)針?lè)▋?nèi)容列為專題匯總，命為“東垣針?lè)ā笔珍浽谄渲鳌夺樉木塾ⅰ分小８呶渲赋觥皷|垣針?lè)ǎけ尽端亍贰ⅰ峨y》、近世醫(yī)只談《玉龍》、《金針》、《標(biāo)幽》等歌賦，而于先生之所垂教者，廢而不講，宜其針之不古若，而病之不易瘳也，故茲表而出之，引申觸類，應(yīng)用不窮矣”[2]。高武之后，楊繼洲在《針灸大成》中也轉(zhuǎn)引了“東垣針?lè)ā保梢姉钍弦矊?duì)其有高度的重視。然而除了《脾胃論》中有李氏的針?lè)▋?nèi)容之外，在其他的著作《內(nèi)外傷辨惑論》、《蘭室密藏》、《醫(yī)學(xué)發(fā)明》、《東垣先生試效方》等，也多處有針?lè)▋?nèi)容，本文試圖對(duì)李東垣著作中有關(guān)針?lè)ǖ乃枷胩攸c(diǎn)作一較全面的收集整理，以資借鑒。

1 東垣針?lè)ㄅc脾胃學(xué)說(shuō)

李東垣是“補(bǔ)土派”的代表人物，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”是其學(xué)術(shù)思想的核心內(nèi)容，在臨床上擅于溫補(bǔ)脾胃，不僅體現(xiàn)在方藥方面，如創(chuàng)立了補(bǔ)中益氣湯和升陽(yáng)益胃湯等經(jīng)典的溫補(bǔ)脾胃的方劑，在用針?lè)矫嬉矡o(wú)不體現(xiàn)這一思想特點(diǎn)。補(bǔ)土法包括直接補(bǔ)土法和間接補(bǔ)土法。直接補(bǔ)土法，如應(yīng)用脾胃本經(jīng)的腧穴補(bǔ)脾胃之氣，在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》云：“《黃帝針經(jīng)》:胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，飲食不下，取三里以補(bǔ)之。”[3]36間接補(bǔ)土法，即將十二經(jīng)中的五輸穴理論應(yīng)用到其脾胃學(xué)說(shuō)中，如益火補(bǔ)土法在《脾胃論·三焦元?dú)馑ネ分杏小啊饵S帝針經(jīng)》云∶上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之瞑。中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴。下氣不足，則為痿厥心，補(bǔ)足外踝下留之。”[3]57足外踝下即昆侖穴，五行屬火，對(duì)三焦元?dú)馑v之證，緣由脾胃皆虛，未直接補(bǔ)脾，仍宗《靈樞·口問(wèn)》之“補(bǔ)足外踝下，留之”，“虛則補(bǔ)其母”，補(bǔ)母以實(shí)子，補(bǔ)火以生土。在五亂疾病的針刺治療當(dāng)中，《內(nèi)經(jīng)》的辨證選穴僅局限在本經(jīng)的腧穴上，李氏對(duì)其有進(jìn)一步的發(fā)展，不僅分經(jīng)針刺，又注重通過(guò)調(diào)理脾胃之氣來(lái)調(diào)理“氣亂”。如“氣在腸胃者，于足陽(yáng)明胃中之募穴導(dǎo)引之”等，時(shí)時(shí)不忘顧及脾胃之氣。不論外感還是內(nèi)傷疾病，李氏都注重從脾胃論治，對(duì)于六淫外感致病，取后背臟腑部的俞穴治療，“中暑者，治在背上小腸輸；中濕者，治在胃輸；中燥者，治在大腸輸”[3]56，這依然是從調(diào)理胃氣來(lái)治療外感疾病的體現(xiàn)，發(fā)展于《內(nèi)經(jīng)》“大腸小腸皆屬于胃”的思想，后世認(rèn)為李氏的脾胃學(xué)說(shuō)僅適用于內(nèi)傷疾病范圍，如《明醫(yī)雜著》中“外感法仲景，內(nèi)傷法東垣，熱病用河間，雜病用丹溪”[4]5-6，而在此可見李氏在治療外感疾病依然是從脾胃論治。對(duì)于七情、飲食、勞倦內(nèi)傷臟腑，取胸腹部的募穴治療。以脾胃為中心，治以溫補(bǔ)脾胃，升陽(yáng)散火為主。總之，李氏重視內(nèi)因在病變中的作用，認(rèn)為無(wú)論外感或內(nèi)傷發(fā)病，都是由于氣虛，而氣之所以不足，是因脾胃損傷所致。如《脾胃虛則九竅不通論》曰：“真氣又名元?dú)猓讼壬砩珰庖玻俏笟獠荒茏讨盵3]62又《脾胃虛實(shí)傳変論》曰：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也。”[3]4可見李氏認(rèn)為脾胃是元?dú)庵矗獨(dú)馐侨松碇荆⑽競(jìng)麆t元?dú)馑ィ獨(dú)馑t疾病便可以發(fā)生。因此，在注重脾胃治療方面，其用針和用藥是殊途同歸的。

2 背腧治外感與腹募治內(nèi)傷

李東垣治療疾病的針刺取穴理論并不是無(wú)源之水，而是基于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》等經(jīng)典醫(yī)籍。“陰病治陽(yáng)，陽(yáng)病治陰”出自《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》，是《內(nèi)經(jīng)》根據(jù)疾病陰陽(yáng)的屬性分為兩個(gè)大類，是治療疾病的重要原則。李東垣對(duì)于“陰病治陽(yáng)，陽(yáng)病治陰”的理論，聯(lián)系“從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰”創(chuàng)造性的提出了背腧治外感、腹募治內(nèi)傷的針刺取穴原則。

對(duì)于陰病在陽(yáng)當(dāng)從陽(yáng)養(yǎng)陰的解釋有兩種情況：①對(duì)于外感疾病，《內(nèi)經(jīng)》言：“天之邪氣，感則害人五臟。”風(fēng)寒之邪氣冒犯人體，在表之衛(wèi)陽(yáng)首當(dāng)其沖，即足太陽(yáng)膀胱經(jīng)受邪，當(dāng)去膀胱經(jīng)上的臟腑腧穴針刺瀉之。如李東垣在《脾胃論·陰病治陽(yáng) 陽(yáng)病治陰》中提出的觀點(diǎn)：“夫陰病在陽(yáng)者，是天外風(fēng)寒之邪乘中而外入，在人之背上腑、臟，是人之受天外客邪。”[3]55而且不僅是風(fēng)寒之邪，外感邪氣都有同樣的在背輸治之，根據(jù)其虛實(shí)而補(bǔ)瀉之。“非止風(fēng)寒而已，六淫濕、暑、燥、火，皆五臟所受，乃筋骨血脈受邪，各有背上五臟以除之。傷寒一說(shuō)從仲景，中八風(fēng)者，有風(fēng)論；中暑者，治在背上小腸；中濕者，治在胃；中燥者，治在大腸。此皆六淫客邪有余之病，皆瀉在背之腑。若病久傳變，有虛有實(shí)，各隨病之傳變，補(bǔ)瀉不定，只治在背腑。”[3]56風(fēng)寒外感所致的感冒、發(fā)熱、鼻塞、流涕、咽喉疼痛、咳嗽、吐痰應(yīng)用肺腧、風(fēng)門先按摩2 min，再點(diǎn)刺放血加拔罐，鼻塞、流涕、咽喉疼痛即可見效，能夠縮短病程[5]。②對(duì)于上熱下寒癥，病機(jī)是陰火不能潛藏，逆而上沖所致治理方法為“必須先去絡(luò)脈經(jīng)隧之血”。經(jīng)絡(luò)通則陰升陽(yáng)降，如此則上熱下寒之證自去。并告誡醫(yī)者“慎勿獨(dú)瀉其六陽(yáng)。此病陽(yáng)亢，乃陰火之邪滋之，只去陰火，只損血絡(luò)經(jīng)隧之邪，勿誤也”[2]56。李東垣提出在上述兩種情況下，若取足三里和腹募穴，將會(huì)使病人陷入危險(xiǎn)的境地。如“若六淫客邪及上熱下寒，筋骨皮肉血脈之病，錯(cuò)取穴于胃之合，及諸腹之募者必危，亦岐伯之言下工，豈可不慎哉。”

對(duì)于陽(yáng)病在陰當(dāng)從陰引陽(yáng)，對(duì)于內(nèi)傷疾病，《內(nèi)經(jīng)》言：“水谷之寒熱，感則害于六腑”，飲食勞倦，內(nèi)傷脾胃。李東垣認(rèn)為脾胃是元?dú)庵矗獨(dú)庥质侨松碇荆⑽競(jìng)麆t元?dú)馑ィ獨(dú)馑t病之由生。如在《脾胃虛實(shí)傳變論》中提出的：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也。”在治療方法上，李東垣認(rèn)為元?dú)馐軅?dāng)取之胃之合穴足三里，“推而揚(yáng)之，以伸元?dú)狻保思礊閺年幰?yáng)之法，若元?dú)馓澨撦^甚病及六腑，取六腑之募穴，若傳及五臟，出現(xiàn)九竅不通之候，則取五臟之募穴，這些都是從陰引陽(yáng)之法。李東垣最后明確提出，如果上述各證若錯(cuò)取四末之腧穴會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果[6]。

3 創(chuàng)立“同精導(dǎo)氣”與“導(dǎo)氣同精”理論

“導(dǎo)氣”“同精”理論最早來(lái)源于《靈樞·五亂》，即“徐入徐出，謂之導(dǎo)氣；補(bǔ)瀉無(wú)形，謂之同精”，《內(nèi)經(jīng)》中的針刺治療原則為“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”，但是對(duì)于沒(méi)有明顯虛實(shí)、只是氣機(jī)紊亂所引起的病癥，提出“導(dǎo)氣”“同精”針刺手法，平補(bǔ)平瀉引導(dǎo)逆亂之氣機(jī)趨于正常。李東垣繼承與發(fā)揮這種手法，提出了同精導(dǎo)氣和導(dǎo)氣同精理論。既充實(shí)了脾胃學(xué)說(shuō)，又發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》的學(xué)術(shù)思想。對(duì)于導(dǎo)氣同精，李東垣十分重視升舉脾胃清陽(yáng)之氣陽(yáng)升陰降，氣機(jī)協(xié)調(diào)，人體自然恢復(fù)至正常的生理狀態(tài)。如在《脾胃論·胃氣下溜五臟氣皆亂其為病互相出見論》中提出“先于地中升舉陽(yáng)氣，次瀉陰火，乃導(dǎo)氣同精之法”[3]55。取穴多選擇陽(yáng)經(jīng)的滎輸穴，滎屬水，輸屬木，以水瀉陰火，以木發(fā)郁熱，從而達(dá)到補(bǔ)脾胃之氣的效果，乃導(dǎo)氣同精法。對(duì)于同精導(dǎo)氣，李東垣針對(duì)《靈樞·五亂》中的“胃氣下流，五臟氣皆亂”提出的治療方法，具體操作為選取經(jīng)絡(luò)上五腧穴中屬土的穴位深刺之，補(bǔ)脾胃清陽(yáng)之氣，使機(jī)體恢復(fù)至陰平陽(yáng)秘的正常狀態(tài)。東垣的“導(dǎo)氣同精法”與“同精導(dǎo)氣法”的相同點(diǎn)均強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾胃，強(qiáng)化后天之本，建中土而平五臟[7]。李東垣認(rèn)為“百病皆由脾胃衰而生也”，脾主升清，胃主降濁，同居中焦，生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響，脾胃功能正常，人不生病，雖病也容易康復(fù)，若脾胃升降失常，則百病從生。

4 應(yīng)用放血療法治療虛實(shí)兩證

《內(nèi)經(jīng)》奠定了放血療法的理論基礎(chǔ)，《內(nèi)經(jīng)》有“血實(shí)宜決之”、“菀陳則除之”等，《內(nèi)經(jīng)》的放血療法主要應(yīng)用于實(shí)證。李氏不僅繼承了《內(nèi)經(jīng)》的理論和其老師的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，而且他能結(jié)合臨床實(shí)踐加以發(fā)揮，形成了自己的學(xué)術(shù)特色，特別是他認(rèn)為實(shí)證虛證均可用刺絡(luò)放血法，對(duì)后世影響很大，至今仍有許多學(xué)者運(yùn)用這些理論和方法治療一些疑難雜癥[8]。如在《脾胃論》中指出“脾胃虛弱，感濕成痰于三里下三寸上廉出血”[9]65。對(duì)于上熱下寒證，“先祛絡(luò)脈經(jīng)遂之血”，從陽(yáng)引陰，對(duì)于臨床有較好的指導(dǎo)意義。

綜上所述，李東垣作為金元四大家之一，脾胃學(xué)說(shuō)的代表，堅(jiān)持以《內(nèi)》《難》為本，強(qiáng)調(diào)中焦脾胃氣機(jī)在全身臟腑陰陽(yáng)平衡的重要作用[10]。李東垣的學(xué)術(shù)思想來(lái)源于《內(nèi)經(jīng)》，他在針灸治療方面重視脾胃，使用刺絡(luò)放血等治療措施，不僅繼承了《內(nèi)經(jīng)》的理論，而且還能結(jié)合臨床實(shí)踐加以發(fā)揮形成自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。