慢性丙型肝炎患者治療失敗的體會

陳興路

（遼寧省葫蘆島市中心醫院感染科，遼寧 葫蘆島 125001）

我院近5年來丙型肝炎患者檢出率不斷增加，通過收治不同的慢性丙型肝炎患者，認識到丙型肝炎患者治療應答率較高，但仍有治療失敗者，近年來國內外學者不斷總結經驗，探索更加有效的途徑以增加持續病毒學應答（SVR）率并采取有效地補救措施“挽救”那些曾經抗毒失敗的丙型肝炎患者，應答指導的治療RGT原則，即根據治療過程中不同的病毒學應答實現個體化治療，及時調整治療方案，使更多的患者獲得SVR。但是很多丙型肝炎患者治療失敗往往存在多種原因，不同的原因對于后續治療的選擇非常重要，對提高治療的SVR非常重要。下面我們從慢性丙型肝炎治療失敗的原因做一下分析。

1 難治性丙型肝炎導致難治的基線因素

目前難治性丙型肝炎的治療有2個關鍵點：首先是找出難治性因素，其次是根據患者治療過程中的 病毒學應答情況制定個體化治療方案和過程。 可能出現治療后無應答的患者，這些基線特征包括男性、年齡偏大（＞40歲）、基因型為型或4型、初始病毒載量高、人種因素（非洲裔）、合并HIV感染、靜脈吸毒、依從性差、高體質量（＞85 kg）、代謝綜合征和胰島素抵抗、進展性肝纖維化和肝硬化、IL-28B CT/TT型等[1]。難治性丙型肝炎患者即使在接受了標準方案治療后仍有較高的失敗率。

目前，難治性丙型肝炎的治療有兩個關鍵點：首先治療難治性丙型肝炎最重要的一點在于找出可能成為“難治”的因素，其次是根據患者在抗病毒治療過程中病毒學應答情況制定個體化的治療方案和療程。目前國際上的普遍共識認為，基因l型和高病毒載量是丙型肝炎初始患者治療效果不佳的重要因素之一，對于高病毒載量，早期的定義是HCV RNA＞2×106拷貝/mL，目前認為HCV RNA為（4～8）×105IU/mL。因此，近年歐洲、美國及亞太的指南均針對不同的基因型，丙型肝炎患者的標準療程有不同的要求；不僅如此，各指南對不同基因型患者，利巴韋林（RBV）用量也有各自的規定。

2 導致難治的治療因素

部分患者本不屬于難治性丙型肝炎，他們往往因為各種原因未能完成和滿足抗病毒治療的標準劑量和療程。這些者根據他們未能達到SVR的原因可分為兩大類：

2.1 因依從性欠佳而未能完成標準治療劑量和療程：有些患者不理解抗病毒治療的重要性，由于干擾素及利巴韋林治療過程中常出現一些不良反應，一些依從性較差的患者往往未征詢臨床醫師的意見就擅自將藥物減量甚至停藥；另一些患者是由于對治療的重視度不夠，經常遺忘RBV口服甚至干擾素注射[2]。

2.2 干擾素劑量不足：2011年EASL關于慢性丙型肝炎的治療指南中指出，HCV基因l型患者Peg-IFNα -2a的標準治療劑量為180微克/周，Peg-IFNα-2b的劑量為1.5 μg/kg，每周注射1次[3]。一些患者由于初始用藥時體質量估算不準確而未使用到標準治療推薦的劑量，抑或因為醫務人員的疏忽未根據體質量正確計算Peg-IFNα-2b需要使用的劑量，而導致藥物劑量不足，影響了治療的療效；此外，干擾素常見的不良反應有發熱、皮疹、脫發、體質量減輕，白細胞和中性粒細胞降低、血小板減少，甲狀腺功能異常，甚至可能引起內分泌、心臟等方面的異常，一些治療中的患者因上述不良反應需要進行藥物的減量，但卻未在療程達到后繼續延長療程補足因減量而缺少的劑量而導致總劑量不足。

3 針對治療失敗原因的對策

假如患者沒能達到SVR的原因是由于醫療上的原因未能完成足夠的療程、劑量，那我們在治療過程中就必須從這些原因著手，在保證醫療安全的情況盡量完成標準療程所規定的療程和劑量，避免草率的減量或停藥。2011年EASI指南中針對干擾素聯合RBV治療過程可能出現的不良反應提出如下建議[3]：

3.1 為盡可能避免利巴韋林的減量或停藥，如果患者的血紅蛋白水平低于100 g/L，應給予重組人促紅細胞生成素治療。

3.2 無證據表明peg-IFNα聯合利巴韋林治療期間出現的粒細胞減少會增加患者感染發生率，或在這些患者中應用粒細胞集落刺激因子可降低感染發生率和（或）增加SVR發生率。

3.3 有抑郁病史或相關臨床癥狀的患者應在抗病毒前經精神科醫師診治，治療期間出現抑郁的患者應接受抗抑郁藥物治療，特定患者在治療前預防性抗抑郁治療可降低治療期間抑郁的發生率，且對最終的SVR發生率無影響。

此外，在干擾素治療過程中，應盡量避免不必要的減量或停藥（如外出、遺忘等），假如在治療過程中因醫療因素不可避免地出現了藥物減量或暫時停藥的情況，則必須在療程結束時延長療程，并補足因減量或停藥而損失的劑量；而加強藥物的保管也是臨床醫師和患者應該共同努力而避免發生的。