脈診在耳鳴辨證中的運用

趙顏俐

臨床之耳鳴辨證方法,多以臟腑、氣血、陰陽、病因辨證為主,于望聞問切中尤重問診。我輩之中醫,多昧于脈道而輕視脈診。吾師張西儉,首屆全國名中醫,全國第四、五、六批老中醫藥專家學術經驗傳承指導老師,于四十余年的臨床中致力研究氣機理論、虛實理論、病機理論,躬耕于臨床而漸悟脈學之道,著《張西儉脈論脈案集》及《中醫思學踐悟錄》姊妹書,以脈氣脈質之說闡釋脈理揭示病機,并有脈學新論、見解及思考昭示后學。臨診中諸位師承弟子將其學術觀點及技術廣泛運用于臨床各科,獲益良多。我作為老師的首批師承弟子現將老師的脈論擇要簡述,并以耳鳴辨證為例將其脈氣脈質理論如何運用于臨床作簡要闡述。

1 張西儉脈論主要學術觀點

中醫脈診理論研究,大致包括五個方面:脈診的依據和意義,診法和指法,脈象種類及其形象界定,脈位與三焦臟腑經絡的信息對應關系,脈象的臨床意義。老師的研究重在脈象的臨床意義,其主要的學術見解如下:

1.1 以脈氣脈質論統二十八脈

根據陰陽統一觀分析脈象,脈象的內涵不外脈氣與脈質。脈氣脈質是對脈力、脈速、脈率、脈律、脈勢、脈位、脈阻、脈體、脈形、充盈度等脈象要素的歸納。

脈氣:脈象中各種非形質類因素[1],屬于脈象中的陽性因素,歸于中醫“氣”的范疇。脈氣活動表現為力和氣機運動兩個方面,具體體現在脈力、脈率(速度)、脈勢(浮沉張縮動勢)、脈阻、脈律(脈動節律)、胃神根等方面,其中脈位(寸關尺浮中沉左右脈)是脈力脈勢的表現空間,也是脈氣的存在形式之一。胃神根代表脈象中先天腎氣和后天脾胃中氣的內在支撐力與表現狀態,是脈氣的根本。脈氣中屬于正氣的因素為陽氣(人身各種常氣),屬于邪的因素為風、寒、火、熱、毒、滯氣等。正所謂“邪氣正氣,脈氣所藏”。

脈質:脈象中形質的因素[2],包括壁質(外質)和經脈中流動充盈的形質(內質),表現為脈的形、體和充盈度。內質可以從指下感覺到的空虛或飽滿或清利或混濁程度了解。外質則表現為經脈壁質的厚薄、堅軟、平滑或迂曲等狀態。脈質中屬于正氣的因素有陰、血、津液、精。屬于邪的因素有濕、痰、瘀、積滯等。

1.2 脈示病機

古今絕大多數醫家診脈均走脈象主病的路線,這樣的認識讓臨床限于困惑。老師認為:析脈只有深入病機才能統一諸多表象,脈象分析應以病機分析為基本點。脈象變化實質均是脈氣脈質的變化,脈象是表象,脈氣、脈質是脈象變化的本質。雖然脈象主病難以普遍實踐,但通過脈象了解脈氣脈質則是可以普遍驗證的。通過脈氣,我們可以了解人體陽氣的虛實和風、寒、熱、毒等邪氣的強弱,人體氣機的滯澀或流暢,亢盛或沉郁。而脈質的分析,可以了解人體陰份(陰血陰精及津液)的虛實以及痰濕水飲瘀血等陰邪的盛衰。脈氣脈質揭示脈象隱藏的人體氣血氣機狀態。因此,通過脈氣脈質可以辨析疾病病機。

1.3 探索以氣機變化為核心的病機結構是析脈基點

脈動即氣動(脈氣脈質之動),是病機變化的信息反映,脈理分析以氣機變化為核心。通過脈象可以分析出脈氣、脈質的動態,由此進一步探索疾病的病機,理解到病機的主、次和各種環節的整體聯系。這樣才能將脈診落實到正確診斷、洞悉病機的實處,使脈診有普遍應用、驗證的價值。辨證論治重點是明晰患者病癥的病機結構,病機結構的構成則由多寡不一而通過因果關系相聯系的病機要素鏈的面貌出現,其中按前后相貫發展的稱為層鏈,存在上下、左右交叉、含接的關系稱為網鏈[3]。

1.4 破三部九候與臟腑經絡舊有的配屬模式

用陰陽對立統一觀和全息觀分析復雜的脈象因素之間的關系及脈象和三部九侯之間的空間動態關系。寸口脈象是人體氣機活動最靈敏的全息動態的反映。如果恪守傳統的脈位與三焦臟腑配位之說,使脈診的實踐變得困難。老師通過臨床實踐,提出打破三部九候與臟腑經絡舊有的配屬模式,主張寸口脈三部九候與臟腑經絡三焦配位作上下表里輕重對應,取消左右脈臟腑異位相配。

1.5 臨診路線倡導脈診為先,四診合參

四診合參為古今公認的中醫診斷追求全面之見,自古以來深諳脈道的醫家都能體會到在四診之中脈診的重要作用。于患者氣機沒有妄動,氣血平穩之時診脈即診脈于平旦。正確的切脈所采集到的信息,比較其他三診資料更客觀更深入,故老師提出脈診為先、四診合參的臨床路線。理論上望聞問切任何一診都非萬能,四診合參方能提高辨證準確度。

2 耳鳴辨證思路

耳鳴辨證方法,以臟腑、氣血、陰陽、病因(主要是六淫之風邪、風熱、風寒、濕邪等)等辨證為主,無論何種辨證方法,都以辨析病機為目的。

耳鳴辨證,以虛實為綱,主要依據耳鳴的癥狀、起病、全身狀況等因素綜合分析。一般而言,耳鳴暴發者多實,漸發者多虛;新鳴者多實,久鳴者多虛;年輕、體質壯實者耳鳴多實,年老、體質虛弱者耳鳴多虛。臨床常見諸證中,屬于風邪侵襲、肝火上擾、痰火上壅、氣滯血瘀證者屬實,屬于脾胃虛弱、心脾兩虛、肝腎陰虛、腎陽虧虛證者屬虛,但虛實挾雜證臨床亦不少見。綜合上述臨床見證,耳鳴辨證以虛實為辨,基本可以歸納為清竅失養與清竅失暢兩類。脾胃虛弱、心脾兩虛、肝腎陰虛、腎陽虧虛等諸虛不足(或為陽氣不足,或為陰血陰精虧虛或陰陽俱虛)均導致清竅失養;而內生痰濕、瘀血、氣滯、火熱之邪以及外感風、寒、熱、濕之邪氣阻滯脈絡、壅閉清竅均導致清竅失暢,另外氣虛血瘀、脾虛濕阻等虛實夾雜證也因虛致實歸為清竅失暢一類。臨床上能夠辨析清機體氣血陰陽的虛實,外感或內生邪氣的盛衰,耳鳴病機則了然于心。

3 脈診在耳鳴辨證中運用

如何通過脈象辨識耳鳴病機？關鍵在于理解基于氣機理論前提的脈理,從脈氣脈質分析脈象的特征,辨析機體邪正虛實狀態,從而掌握耳鳴病機。

分析脈氣之動即氣機之動,對脈氣的理解一定是建立在對氣機運動的理解基礎上。從脈氣既能分辨機體陽氣之虛實,也能分辨陽熱邪氣的強弱。具體上講,辨析脈氣多從脈力脈位辨識,而脈率脈勢也提示氣機的動態。單純氣虛之證,多見脈力不足。按照老師的經驗,左右寸關尺浮中沉三部九候的脈力均需要辨識,但寸關尺三部與臟腑的對應則只作大致的病位對應,寸關可交叉,關尺可交叉;取消左手心肝腎、右手肺脾命的左右分位。而陽氣虧虛之證,不僅脈力偏弱而且整體脈位偏下、脈幅偏小,亦有脈位偏沉且脈率偏遲緩,脈理都是陽氣不足,氣機升浮或推動不足,當然臨床也有脈力不足而脈象呈虛浮虛亢之勢,為氣虛導致脈氣失于收攝之征象。人體的正常狀態脈象和緩而有力,為陽氣充盛、氣機和緩、脈氣暢通之征。陽氣過于亢盛為人體之病理狀態,表現為脈力強亢有力,提示陽熱邪氣(熱邪、火邪)擾動,氣機升浮、亢張;當然,陽氣亢盛也可呈現脈力強亢但脈氣收斂內郁之象,提示邪熱內郁、氣機郁結在里。

脈質分內質和外質,脈的外質(壁質)受性別、年齡等因素影響較大;脈的內質,即脈中充盈的形質部分是我們研究的重點。對脈質的分析可以辨析出人體陰血陰精等陰質之虛實,同時也提示痰濕、瘀血、積滯等陰邪的狀態。陰血虧虛之證,脈形偏細,脈質呈現空虛、質薄。脈質飽滿、壅實、結滯、堅硬均為陰質充實態。例如痰濕壅滯之脈呈脈質滑滿(滿即脈形之過度充盈),如果痰濕壅盛化熱化火則不僅脈質飽滿、質地壅實且脈氣呈熱勢上揚亢張狀態,如果痰濕壅盛并未化熱化火僅僅只是阻滯氣機則脈質雖壅實但脈氣呈收斂、緩遲之態。

常見28脈中每一種脈象都具有脈氣脈質的特點。比如細脈,本身就提示脈質不足,脈氣收斂。滑脈則提示脈質充實而脈氣流暢。通過脈氣脈質的分析,不難辨識機體陽氣、陰血的盈虛,痰濕積滯及陽熱邪氣的盛衰,氣機暢滯郁亢的狀態。結合寸關尺部位的大致定位便能明確病位病性,歸納出病機結果。

臨床常見脈象兼合,往往提示復合病機。兼脈分析同樣依據脈氣脈質辨析:比如細弦亢脈,脈象脈質的表現為陰血不足的內質(如細弦脈),脈氣呈氣機內郁而陽氣亢張之勢(弦而亢),提示陰虛陽亢之病機,常見于高血壓特質的耳鳴患者。又如細弱緩或細弱澀脈,表現為脈力不足且脈氣欠暢,提示氣血兩虛或氣虛血瘀病機。脈象的兼合是臨床常見的現象,本身就提示邪正虛實病機的復雜性。

4 病案舉例

張某,男,32歲,雙側耳悶2年,左側耳鳴1月于2018年5月下旬就診。脈寸關尺三部中沉位脈力弱,舌淡紅苔薄白齒痕明顯。形偏瘦小。平素工作勞累,訴易于外感,常感膝痠軟、頸項不適。夜寐尚可,感耳悶以晨起為甚,耳鳴為嗡嗡聲,嘈雜環境加重,納食一般,便稍溏,每日1～3次。骨密度檢查提示輕度骨質疏松。專科檢查:雙耳鼓膜未見明顯內陷及積液,雙下鼻甲稍肥大。純音聽閾檢查提示:左耳低頻區感音神經性聽力下降。聲導抗:雙耳“A”型。院外經“脈血康”等中成藥口服,呋喃西林液滴鼻,咽鼓管吹張等治療,耳悶耳鳴未見好轉。據脈辨證:脾腎氣虛,清竅失養。組方如下:

黨參30g 黃芪30g 白術12g 茯苓15g

杜仲15g 牛膝15g 骨碎補15g 肉桂6g

葛根15g 天麻10g 川芎10g 枳殼10g

菖蒲6g 炙甘草6g

按:本例青年男性,素體偏虛,起病慢,病程長。診脈寸關尺三部中沉位力弱,脈力弱提示氣不足,脈位在中沉位提示病位在中下焦,于初夏之季脈氣應季當偏升浮卻見中沉位弱脈應考慮氣、陽均有不足。晨起為陽氣初升卻未充之時,陽氣不足、清竅失養則耳悶耳鳴以晨起為甚;腎主骨,頸項強、膝痠軟示腎元不足;便稍溏,大便一日數行,結合舌診不難辨析出脾虛運化失司。四診合參,辨證為脾腎氣虛,清竅失養。故以補腎健脾、溫扶陽氣為治法,補中寓行,欲使清竅得養。

脈診是中醫四診中最難掌握和應用的診法技術。脈象細微而復雜,必須經過較長時間的專業訓練和實踐體驗方能提高脈診技術。脈診雖是技巧,但脈診結論卻是思維的結晶,建立指感到意會的聯系,必須是長期的脈學思維訓練的結果。“昧于脈診,醫道之大失”,掌握了脈診心法,四診合參則思維更加縝密,辨證更為精準。