血管免疫母T細胞淋巴瘤發病機制及治療進展*

血管免疫母T細胞淋巴瘤（angioimmunoblastic T-cell lymphoma，AITL）在臨床上是一種侵襲性淋巴瘤，根據世界衛生組織（WHO）造血與淋巴組織疾病分類，是外周T細胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma，PTCL）中較為常見的一種類型，約占20%。AITL在歐洲的發病率為29%，較北美的16%或亞洲的18%更為普遍［1］。即使經過多周期化療，AITL患者的5年生存率（overall survival，OS）僅為30%［2］。AITL起源于濾泡輔助T細胞（follicular T helper cell，TFH），本文旨在針對正常TFH細胞及AITL基因、遺傳學方面的探索為AITL的病理生理和治療靶點的研究予以綜述。

1 臨床病理特征

AITL主要在老年人群中發病，中位年齡為（59～65）歲，男性略多于女性［1，3］。很多AITL患者在發病之前曾接觸過藥物（特殊的抗生素）、經歷過感染（病毒/細菌/真菌）或患有免疫調節異常的過敏反應。AITL最常見的癥狀/體征為全身淋巴結腫大，伴隨B癥狀（發熱、體質量減輕、盜汗），隨后出現肝脾腫大。近70%患者有骨髓侵犯，50%患者有皮膚病變，其表現為紅疹、結節性病變和蕁麻疹等。較少的癥狀和體征為關節痛或關節炎、胸腔積液、腹腔積液和胃腸道侵犯等。90%患者就診時表現為晚期疾病狀態（Ann Arbor分期為3～4期）。常見的實驗室異常發現為溶血性貧血（Coombs試驗陽性）、多克隆免疫球蛋白血癥和嗜酸性粒細胞增多。血液學表現為血小板和淋巴細胞減少、乳酸脫氫酶升高、血沉加快及一系列自身抗體陽性（類風濕因子、抗核抗體、抗平滑肌抗體）。AITL預后較差，中位生存期（median overall survival，mOS）＜3年，OS接近30%。國際預后指數（international prognostic index，IPI）評分和針對PTCL預后評分對AITL的預后價值較為有限。AITL的預后評分（prognostic index for AITL，PIAI）包含年齡＞60歲，PS評分＞2分，結外侵犯＞1，B癥狀和血小板＜150×109/L。此評分可區分5年OS為44%的低危組和24%的高危組［2-3］。AITL的病理形態學表現為淋巴結結構部分或完全消失，生發中心缺失，顯著的血管新生，形態異常的小淋巴細胞圍繞著高靜脈內皮增生，背景細胞富含漿細胞、組織細胞、類上皮細胞、嗜酸性細胞、免疫母細胞和濾泡樹突狀細胞。免疫表型方面，標記T細胞分化抗原的有CD45RO和CD3ε；腫瘤性CD4+T細胞克隆存在于少數受侵淋巴結中（5%～30%），分子分析提示TFH細胞表型表達CD3、CD4和CD10分子。上述惡性細胞在胞質中顯著表達CXCL13趨化因子，是正常TFH細胞的特異性標記，而正常TFH細胞在淋巴結生發中心的形成、B細胞的分化、招募和激活、漿細胞和記憶性B細胞形成的過程中發揮關鍵作用［4］。相對于CD10的特異性表達，CXCL13表達于大部分AITL患者的腫瘤組織中，因此CXCL13可以作為診斷AITL的特征性分子之一［5］，被認為是TFH細胞的特異性標志為PD-1受體、ICOS和BCL6轉錄因子。另外，標記腫瘤細胞的間接表型有CD21、VEGF-A和Ki-67。同時可以檢測出TCR基因克隆性重排。采用原位雜交方法可以檢測出部分患者EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）編碼和microRNA（EBVEBER）的表達。病理診斷方面，AITL需與反應性增生、霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma，HL）、非特指型外周T細胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma not other specified，PTCL-NOS）和彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell，DLBCL）相鑒別。

2 發病機制

在AITL中，T細胞受體（T cell receptor，TCRs）重排存在于近80%CD4+克隆性細胞，3號染色體和5號染色體的三倍體是細胞遺傳學中較為常見的現象［6-7］。大部分患者淋巴結均可見EBV感染的B細胞。EBV的感染和再次激活繼發于免疫失調，其可能通過旁分泌的機制在疾病進展中起到主要作用［8］。然而，EBV陽性細胞的存在并不影響患者的OS。基因表達譜研究提示，AITL主要過表達B細胞-濾泡樹突狀細胞相關的基因相、趨化因子及其受體，上述成分對T細胞提供支持，導致血管新生和免疫抑制［9］。惡性T細胞的基因標志與TFH表達的標志極為相似，這與某些臨床特征相關［10-11］。基因表達譜（gene expression profile，GEP）有助于將部分病理診斷為PTCL-NOS的AITL患者相區分。研究發現，AITL不同于其他PTCL的獨特基因表達譜，即使經免疫組織化學診斷為PTCL-NOS，僅20%表現出AITL的基因特征。因此，相較于免疫組織化學，基因表達譜更能提供較為準確的診斷和分類［9］。

AITL突變的基因比較復雜，其中部分突變的基因存在于PTCL-NOS組織中，RHOA、TET2、DNMT3A和IDH2是AITL最為常見的特征性突變基因。RHOA小GTPase蛋白調控細胞骨架重塑、細胞黏附、惡性轉化、增殖和存活等多種生物學過程［12-13］。RHOA基因的雜合子錯義突變發生于70%AITL患者中，尤其是RHOA G17V等位基因突變占RHOA突變的90%。因此，該突變是AITL患者特異性的標志［14-17］。RHOA G17V突變體可在25%PTCL-NOS患者中檢測到，提示可能存在診斷上的偏差［18］。

TET2、DNMT3A和IDH2是表觀遺傳學調控分子，突變最初發現在髓系血液腫瘤中。在PTCL尤其是AITL和PTCL-NOS中，TFH表達特性的亞組發現上述表觀遺傳學調控分子的突變［19-21］。其突變與RHOA G17V等位基因的表達高度相關。RHOA G17V陽性的AITL病例中，94%樣本存在上述3種基因中至少1種突變［16-18，22］。AITL的克隆學分析提供了一種疾病轉變的模型：TET2和DNMT3A的突變發生在造血祖細胞階段，使之形成癌前病變，克隆擴增，最終T細胞和髓系細胞均發生惡性轉變［23-25］。在此基礎上，IDH2和RHOA的突變可能是特異性針對THF發生，為AITL而非髓系腫瘤的第二次打擊［17，22］。TCR信號通路的激活與AITL的發病有關［26］。基因組學的研究發現，兩個重要的TCR激酶信號通路中的成分 FYN 和 CD28 基因突變在 AITL 中高發［18，27］。FYN基因突變促使酪氨酸蛋白激酶通路過度激活，影響T細胞的活化。CD28突變的AITL患者比非突變的患者預后差，生存期較短。CD28通路在正常TFH形成中起重要作用，其突變又在AITL中存在，可能成為新的治療靶點［27］。

3 治療策略

3.1 一線治療

AITL的一線治療目前尚無標準方案。對于初診AITL患者，首要問題為患者是否適合行一線自體造血干細胞移植（autologous stem cell transplantation，ASCT）。研究表明在PTCL中，AITL可從ASCT鞏固治療中獲益［28-29］。對AITL的回顧性研究提示，在首次緩解后行ASCT療效優于二線或挽救治療時行AS?CT［30-31］。需要考慮的第二個問題是何種誘導化療方案最為有效。不論是單一還是聯合用藥，以蒽環類藥物為基礎是目前針對AITL最為有效和最被廣泛采用的一線誘導化療方案［32］。以蒽環類藥物為基礎的誘導化療與ASCT聯合能更好地改善無進展生存期（progression-free survival，PFS）和OS［33］。許多研究證實，CHOP方案（環磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松）與其他含蒽環類更為強烈的方案相比，其有效性和生存獲益方面，差異均無統計學意義［3，34］。因此，CHOP是聯合新藥誘導治療AITL的基石性化療方案。對于不適合行ASCT的患者，在無臨床試驗的情況下，蒽環類為基礎的化療較為必要。若患者不適合進行化療，可考慮單藥口服環孢素或潑尼松。環孢素作為一種免疫調節劑曾用于12例初診或曾化療過的AITL患者［35］，發現可阻斷患者的免疫紊亂，總緩解率（overall response rate，ORR）達67%，完全緩解率（complete response，CR）達25%。

目前，一線治療AITL的策略傾向于在含蒽環類化療（CHOP或CHOEP）的基礎上聯合新藥治療，以期使CR提高，讓更多的患者可接受ASCT鞏固，或延長不適合移植患者的生存。細胞表面單抗、組蛋白去乙酰化酶抑制劑（histone deacetylase inhibitor，HDA?Ci）、免疫調節劑等新藥均已嘗試用于復發難治性AITL患者中。有研究提示，用CHOP方案聯合利妥昔單抗［36］、貝伐單抗［37］、貝利司他或阿倫單抗［38］治療初診AITL，結果并不理想。在硼替佐米聯合CHOP方案一線治療PTCL的一項臨床Ⅱ期試驗中，CR為65%，ORR為76%。接受該方案的患者中8例（17%）為AITL，其中5例獲無疾病生存。AITL患者的3年OS明顯優于PTCL-NOS患者［39］。denileukin diftitox是一種靶向IL-2的白喉毒素，聯合CHOP方案治療初診PTCL患者，ORR為65%，中位有效時間為30個月［40］。另外，CHOP方案聯合來那度胺（NCT015537 86）、羅米地辛（NCT01796002）等藥物的臨床Ⅱ、Ⅲ期試驗仍在開展中。在中國許多淋巴瘤研究中心目前嘗試采用CHOP方案聯合中國自主研發的組蛋白去乙酰化酶抑制劑（histone deacetylase inhibitor，HDA?Ci）-西達本胺治療初診AITL患者，臨床試驗數據尚未發布。

3.2 挽救治療

根據英國哥倫比亞癌癥中心統計結果顯示，153例復發難治性PTCL患者中僅21例AITL，其復發后的PFS和OS分別為3.8個月和6.5個月［41］。提示相對于僅接受激素或支持治療，挽救化療僅略微改善患者的OS。普拉曲沙是一種抗葉酸藥物，可有效減少腫瘤細胞內葉酸的運送，阻止嘌呤和嘧啶的合成。一項多中心臨床研究顯示［42］，111例復發性PTCL，其中AITL 13例患者接受普拉曲沙治療，PTCL患者的ORR為29%，AITL患者僅為8%，13例患者中僅1例評效為部分緩解（partial response，PR）。羅米地辛是HDACi，能誘導組蛋白及細胞核轉錄因子的乙酰化，從而使細胞停止生長，促使細胞分化及凋亡。一項羅米地辛治療復發難治性PTCL的臨床Ⅱ期試驗，ORR為38%，其中6例AITL中僅1例（16%）治療有效［43］。貝利司他為HDACi，其在復發難治性AITL中顯示出較羅米地辛更好的療效。在一項單臂研究中，129例患者接受貝利司他單藥治療，亞組分析22例AITL患者ORR為45.5%［44］。西達本胺對復發難治性PTCL治療中提示［45］，AITL患者的ORR和疾病控制率（disease control rate，DCR）分別為 49.23%和75.38%，均高于PTCL其他類型患者，原因可能是表觀遺傳學的調控在AITL發病機制中發揮更為重要的作用。

zanolimumab是人源化的單克隆抗體，直接結合于AITL患者腫瘤細胞的CD4抗原，通過抑制TCR和抗體依賴細胞毒作用殺滅腫瘤細胞。一項應用zano?limumab治療復發難治性PTCL患者的臨床Ⅱ期試驗，評效ORR為24%，9例為AITL，2例達PR，1例達未確定的PR［46］。denileukin diftitox融合了IL-2和白喉毒素。IL-2部分可以連接表達于細胞表面的IL-2受體，通過與IL-2受體結合，使白喉毒素進入細胞，從而抑制蛋白合成，最終導致細胞凋亡。應用該藥治療27例復發難治性PTCL，3例為AITL，評效ORR為48%。3例AITL中2例達到PR［47］。

3.3 其他

對TFH細胞分化、增殖和功能行使等機制的深入研究讓許多新的靶點納入AITL的治療。BCL-6為最有潛力的靶點，在T細胞中BCL-6僅表達于TFH亞群為TFH細胞生存所必需。因此，阻斷BCL-6的治療在AITL治療中較為重要。目前，BCL-6的小分子或肽模擬物抑制劑作為靶向治療已經在DLBCL中開展臨床試驗［48-49］。自身免疫性疾病治療藥物中部分與TFH的作用相關，鑒于TFH細胞在AITL發病中的重要作用，上述藥物有望應用于AITL的治療。如abatacept是拮抗CTLA4和CD28信號通路的抗體，在實驗模型中可抑制TFH細胞的生成［50］；Amgen557是ICOS抑制劑，目前正在開展治療系統性紅斑狼瘡的臨床研究。此外，ICOS的效應依賴于PI3K的激活。因此，PI3K的小分子抑制劑可間接抑制ICOS信號通路。PI3K/AKT抑制劑在自身免疫性疾病的實驗動物模型中表現出一定的療效，同時在慢性淋巴細胞白血病和濾泡性淋巴瘤中正在開展臨床試驗［51］。FYN也是TCR信號通路的關鍵分子，達沙替尼對其抑制作用值得關注［18］。IL-6和IL-21是依賴STAT3誘導TFH細胞形成及分化的重要細胞因子。tacilizumab是抗IL-6R的抗體，能夠降低類風濕關節炎患者血液循環中TFH細胞的數量和IL-21的含量［52］。STAT3的抑制劑也是潛在有效治療藥物，其療效在系統性紅斑狼瘡和淋巴瘤模型中均有提示［53］。CXCL13與TFH細胞的歸巢相關，抗CXCL13的治療能減少免疫性實驗小鼠生發中心的數量。目前，臨床前期的研究將抗CXCL13抗體（VX5）用于自身免疫性疾病模型中有效［54］。IDH2和TET2在AITL中存在突變，提示去甲基化藥物可能具有治療作用［55-56］，在IDH2和TET2高頻突變的骨髓增生異常綜合征、急性髓系白血病的治療中也有報道［57-58］。

4 小結

AITL是預后較差的T細胞淋巴瘤，來源于濾泡輔助T細胞，有獨特的臨床表現和病理生理特征。目前，一線化療和新藥聯合治療AITL，并未顯著改善患者的OS，亟需進一步研究探索其發病機制和有效的治療方法。

（2018-01-16收稿）

（2018-04-08修回）