兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉臨床路徑

1 適用對象

第一診斷為兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉(ICD-10:Q25.001)，行非體外循環(huán)下結(jié)扎或切斷縫合術(shù)(ICD-10-CM-3:38.8501-38.8503,且不包括:39.6)，年齡＜18歲的患者。

2 診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年)。

病史：可有反復(fù)呼吸道感染、乏力、發(fā)育遲緩、發(fā)現(xiàn)心臟雜音等，輕者可無癥狀。病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、氣短，晚期可有發(fā)紺、杵狀指(趾)等表現(xiàn)。

體征：聽診可有胸骨左緣第2肋間連續(xù)性機(jī)械性雜音，粗糙、傳導(dǎo)廣、伴震顫，嬰幼兒期或晚期病例常僅有收縮期雜音。可伴有周圍血管征。

輔助檢查：心電圖、胸部X 線片、超聲心動圖等。心電圖：正常或左心室肥厚表現(xiàn)，大分流量時(shí)雙心室肥厚表現(xiàn)，晚期右心室肥厚心電圖表現(xiàn)。胸部X 線片：肺血增多，左心室或左、右心室增大，肺動脈段突出，主動脈結(jié)增寬。超聲心動圖：主肺動脈分叉與降主動脈之間異常通道分流即可確診。

鑒別診斷：注意與主-肺動脈間隔缺損、冠狀動靜脈瘺、主動脈竇瘤破裂進(jìn)行鑒別。

3 治療方案的選擇

根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年)。

4 標(biāo)準(zhǔn)住院日

標(biāo)準(zhǔn)住院日為10～14 d。

5 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

第一診斷必須符合兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉疾病編碼(ICD-10:Q25.001)。當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

6 術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評估)

術(shù)前準(zhǔn)備1～2 d。

必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)；肝功能、腎功能、血型、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；心電圖、胸部X線片、超聲心電圖；血壓、經(jīng)皮氧飽和度。

根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如便常規(guī)、心肌酶、24 h動態(tài)心電圖、肺功能檢查、血?dú)夥治觥⑿呐K增強(qiáng)CT等。

7 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)

抗菌藥物預(yù)防性使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號)執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。可使用二代頭孢類抗菌素，術(shù)前0.5～1 h靜脈注射。

8 手術(shù)日

一般在入院7 d內(nèi)。①麻醉方式：全身麻醉。②手術(shù)植入物：缺損補(bǔ)片材料、胸骨固定鋼絲等。③術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。④輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。

9 術(shù)后住院恢復(fù)

術(shù)后住院恢復(fù)≤9 d。

基本治療方案如下。①機(jī)械通氣(術(shù)后24 h內(nèi))；②24 h心電監(jiān)護(hù)；③止血藥物(術(shù)后24 h內(nèi))；④擴(kuò)血管降血壓：硝普鈉、卡托普利；⑤抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]43號)執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。可使用二代頭孢類抗菌素，如頭孢呋辛鈉，兒童平均劑量為60 mg/(kg?d),嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3～4次給予。腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率＞20 mL/min者，0.75～1.5 g/次，3次/d，；肌酐清除率10～20 mL/min患者，0.75 g/次，2次/d；肌酐清除率＜10 mL/min患者，0.75 g/次，1次/d。如出現(xiàn)術(shù)后感染，可結(jié)合藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物；⑥強(qiáng)心利尿：地高辛、米力農(nóng)、呋塞米；⑦氧療(鼻導(dǎo)管或面罩)、霧化吸入。

必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：心電圖、胸部X線片、超聲心動圖。

10 出院標(biāo)準(zhǔn)

患者一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。切口愈合好，引流管拔除，傷口無感染。沒有需要住院處理的并發(fā)癥。

11 變異及原因分析

存在除動脈導(dǎo)管未閉的其他并發(fā)癥，需要處理干預(yù)。患兒入院時(shí)已發(fā)生嚴(yán)重的肺部感染、心功能不良，需進(jìn)行積極對癥治療和檢查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，增加住院費(fèi)用等。