高血壓

孟慶臣

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院第二VIP干診老年病科，沈陽 110032)

1 流行病學(xué)

2017 年中國心臟大會公布“十二五”高血壓抽樣調(diào)查的最新結(jié)果顯示，整體上我國≥18歲成人高血壓患病率為23.0%，患病人數(shù)達2.435億，正常高值血壓患病率為41.4%，患病人數(shù)4.363億。經(jīng)過復(fù)雜加權(quán)后，高血壓患病率隨年齡增高而上升，男性高于女性(24.3% vs 21.6%)，但城市與農(nóng)村高血壓患病率無差異(23.1% vs 22.9%)。農(nóng)村地區(qū)高血壓控制率低，高血壓知曉率、治療率及控制率較低：高血壓知曉率、治療率、控制率及治療控制率分別為42.7%、38.3%、14.5%和38.0%。

2 病因

2.1 遺傳因素 大約60%的半數(shù)高血壓患者有家族史。目前認為是多基因遺傳所致，30%～50%的高血壓患者有遺傳背景。

2.2 精神和環(huán)境因素 長期的精神緊張、激動、焦慮，受噪聲或不良視覺刺激等因素也會引起高血壓的發(fā)生。

2.3 年齡因素 發(fā)病率有隨著年齡增長而增高的趨勢，＞40歲者發(fā)病率高。

2.4 生活習(xí)慣因素 膳食結(jié)構(gòu)不合理，如過多的鈉鹽、低鉀飲食、大量飲酒、攝入過多的飽和脂肪酸均可使血壓升高。吸煙可加速動脈粥樣硬化的過程，為高血壓的危險因素。

2.5 藥物的影響 避孕藥、激素、消炎止痛藥等均可影響血壓。

2.6 其他疾病的影響 肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、甲狀腺疾病、腎動脈狹窄、腎臟實質(zhì)損害、腎上腺占位性病變、嗜鉻細胞瘤、其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。

3 臨床表現(xiàn)

早期可能無癥狀或癥狀不明顯，常見的是頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等。僅僅會在勞累、精神緊張、情緒波動后發(fā)生血壓升高，并在休息后恢復(fù)正常。隨著病程延長，血壓明顯的持續(xù)升高，逐漸會出現(xiàn)各種癥狀。此時被稱為緩進型高血壓病。緩進型高血壓病常見的臨床癥狀有頭痛、頭暈、注意力不集中、記憶力減退、肢體麻木、夜尿增多、心悸、胸悶、乏力等。高血壓的癥狀與血壓水平有一定關(guān)聯(lián)，多數(shù)癥狀在緊張或勞累后可加重，清晨活動后血壓可迅速升高，出現(xiàn)清晨高血壓，導(dǎo)致心腦血管事件多發(fā)生在清晨。當血壓突然升高到一定程度時甚至?xí)霈F(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、心悸、眩暈等癥狀，嚴重時會發(fā)生神志不清、抽搐，這就屬于急進型高血壓和高血壓危重癥，多會在短期內(nèi)發(fā)生嚴重的心、腦、腎等器官的損害和病變，如中風(fēng)、心梗、腎衰等。癥狀與血壓升高的水平并無一致的關(guān)系。

繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)主要是有關(guān)原發(fā)病的癥狀和體征，高血壓僅是其癥狀之一。繼發(fā)性高血壓患者的血壓升高可具有其自身特點，如主動脈縮窄所致的高血壓可僅限于上肢；嗜鉻細胞瘤引起的血壓增高呈陣發(fā)性。

4 診斷

在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，可診斷為高血壓。診斷內(nèi)容應(yīng)包括：確定血壓水平及高血壓分級；無合并其他心血管疾病危險因素；判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓；評估心、腦、腎等靶器官情況；判斷患者出現(xiàn)心血管事件的危險程度。目前，國內(nèi)高血壓的診斷采用2005年中國高血壓治療指南建議的標準。

5 鑒別診斷

初診高血壓應(yīng)鑒別繼發(fā)性高血壓。常見有腎臟病、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤引起的高血壓等，大多數(shù)繼發(fā)性高血壓可通過原發(fā)病的治療或手術(shù)得到改善。

6 治療

6.1 原發(fā)性高血壓的治療

6.1.1 治療目的及原則 高血壓治療的主要目標是血壓達標，降壓治療的最終目的是最大限度地減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。降壓治療應(yīng)該確立血壓控制目標值。另一方面，高血壓常常與其他心、腦血管病的危險因素合并存在，例如高膽固醇血癥、肥胖、糖尿病等，協(xié)同加重心血管疾病危險，治療措施應(yīng)該是綜合性的。不同人群的降壓目標不同，一般患者的降壓目標為＜140/90 mmHg，對合并糖尿病或腎病等高危患者，應(yīng)酌情降至更低。對所有患者，不管其他時段的血壓是否高于正常值，均應(yīng)注意清晨血壓的監(jiān)測，有研究顯示半數(shù)以上診室血壓達標的患者，其清晨血壓并未達標。

改善生活行為：①減輕并控制體重；②減少鈉鹽攝入；③補充鈣和鉀鹽；④減少脂肪攝入；⑤增加運動；⑥戒煙、限制飲酒；⑦減輕精神壓力，保持心理平衡。

血壓控制標準個體化：由于病因不同，高血壓發(fā)病機制不盡相同，臨床用藥分別對待，選擇最合適藥物和劑量，以獲得最佳療效。

多重心血管危險因素協(xié)同控制 降壓治療后盡管血壓控制在正常范圍，血壓升高以外的多種危險因素依然對預(yù)后產(chǎn)生重要影響。

6.1.2 降壓藥物治療 對檢出的高血壓患者，應(yīng)使用推薦的起始與維持治療的降壓藥物，特別是給藥1次/d能控制24 h并達標的藥物，具體應(yīng)遵循四項原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合用藥及個體化。

6.1.2.1 降壓藥物種類 包括利尿藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。

應(yīng)根據(jù)患者的危險因素、靶器官損害及合并臨床疾病的情況，選擇單一用藥或聯(lián)合用藥。選擇降壓藥物的原則如下：①使用半衰期≥24 h、1次/d服藥能夠控制24 h的血壓藥物，如氨氯地平等，避免因治療方案選擇不當導(dǎo)致的醫(yī)源性清晨血壓控制不佳；②使用安全、可長期堅持并能夠控制24 h血壓的藥物，提高患者的治療依從性；③使用心腦獲益臨床試驗證據(jù)充分并可真正降低長期心腦血管事件的藥物，減少心腦血管事件，改善高血壓患者的生存質(zhì)量。

6.1.2.2 治療方案 大多數(shù)無并發(fā)癥或合并癥患者可以單獨或者聯(lián)合使用噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等。治療應(yīng)從小劑量開始，逐步遞增劑量。臨床實際使用時，患者心血管危險因素狀況、靶器官損害、并發(fā)癥、合并癥、降壓療效、不良反應(yīng)等，都會影響降壓藥的選擇。2級高血壓患者在開始時就可以采用兩種降壓藥物聯(lián)合治療。

6.2 繼發(fā)性高血壓的治療 主要是針對原發(fā)病的治療，如嗜鉻細胞瘤引起的高血壓，腫瘤切除后血壓可降至正常；腎血管性高血壓可通過介入治療擴張腎動脈。對原發(fā)病不能手術(shù)根治或術(shù)后血壓仍高者，除采用其他針對病因的治療外，還應(yīng)選用適當?shù)慕祲核幬镞M行降壓治療。

7 預(yù)防

高血壓是一種可防可控的疾病，對血壓130～139/85～89 mmHg正常高值階段、超重/肥胖、長期高鹽飲食、過量飲酒者應(yīng)進行重點干預(yù)，定期健康體檢，積極控制危險因素。

針對高血壓患者，應(yīng)定期隨訪和測量血壓，尤其注意清晨血壓的管理，積極治療高血壓(藥物治療與生活方式干預(yù)并舉)，減緩靶器官損害，預(yù)防心腦腎并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率及死亡率。