肥胖癥

張微

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院內(nèi)分泌科，沈陽(yáng) 110032)

1 肥胖癥的流行病學(xué)

目前，全世界肥胖癥患者正以每5年增加1倍的趨勢(shì)日益增多，美國(guó)肥胖人口已占總?cè)丝诘?/3左右，在一些發(fā)展中國(guó)家，尤其是在一些太平洋島國(guó)和亞洲國(guó)家，肥胖患病率也迅速增加。肥胖癥的流行有三個(gè)顯著特征：患病率高，增長(zhǎng)迅速，呈現(xiàn)低齡化。我國(guó)肥胖癥患病率近年來(lái)也呈顯著上升趨勢(shì)，同時(shí)呈現(xiàn)年輕化傾向。據(jù)《2010年國(guó)民體質(zhì)監(jiān)測(cè)公報(bào)》顯示，我國(guó)成人超重率為32.1%，肥胖率為9.9%。肥胖癥已逐漸成為重要的世界性健康問(wèn)題。

2 病因和發(fā)病機(jī)制

2.1 病因

2.1.1 遺傳因素 人類的單純性肥胖的發(fā)病有一定的遺傳背景。遺傳和環(huán)境因素如何引起脂肪積聚尚未明確，目前存在有多種學(xué)說(shuō)，包括“病毒感染學(xué)說(shuō)”“胎兒與兒童早期營(yíng)養(yǎng)不良”“脂肪細(xì)胞凋亡不足”及“節(jié)儉基因假說(shuō)”，其中節(jié)儉基因假說(shuō)較普遍被接受。但這些基因異常對(duì)肥胖的影響尚未能明確。

2.1.2 神經(jīng)精神因素 已知人類與多種動(dòng)物的下丘腦中存在著兩對(duì)與攝食行為有關(guān)的神經(jīng)核。一對(duì)為腹對(duì)側(cè)核(VMH)，又稱飽中樞；另一對(duì)為腹外側(cè)核(LHA)，又稱饑中樞。當(dāng)下丘腦發(fā)生病變時(shí)，不論屬炎癥的后遺癥(如腦膜炎、腦炎后)、創(chuàng)傷、腫瘤及其他病理變化時(shí)，如腹內(nèi)側(cè)核破壞，則腹外側(cè)核功能相對(duì)亢進(jìn)而貪食無(wú)厭，引起肥胖。反之，當(dāng)腹外側(cè)核破壞，則腹內(nèi)側(cè)核功能相對(duì)亢進(jìn)而厭食，引起消瘦。

2.1.3 高胰島素血癥 肥胖的高胰島素血癥患者胰島素釋放量約為正常人的3倍。胰島素瘤患者常為避免低血糖癥狀而過(guò)多進(jìn)食以致體重增加。增加的底物加上高胰島素水平促進(jìn)脂肪中能量的貯存。

2.1.4 褐色脂肪組織異常 褐色脂肪組織與主要分布于皮下及內(nèi)臟周圍的白色脂肪組織相對(duì)應(yīng)，在功能上是一種產(chǎn)熱器官，將體內(nèi)多余熱量向體外散發(fā)，使機(jī)體能量代謝趨于平衡。

2.2 肥胖的發(fā)病機(jī)制

2.2.1 能量平衡和體重調(diào)節(jié) 大量證據(jù)提示內(nèi)分泌和神經(jīng)中樞最終通過(guò)影響能量輸入和消耗的效應(yīng)器來(lái)調(diào)整體重。肥胖癥是慢性能量平衡失調(diào)的結(jié)果。體重受神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)雙重調(diào)節(jié)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制饑餓感和食欲，在能量平衡及體重調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。影響下丘腦食欲中樞的信號(hào)(包括傳入神經(jīng)信號(hào)、激素信號(hào)以及代謝產(chǎn)物等)整合后通過(guò)神經(jīng)-體液途徑傳出信號(hào)到靶器官，以保持個(gè)體近期或長(zhǎng)期能量平衡。

2.2.2 肥胖癥營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素及其代謝 肥胖癥主要有碳水化合物和脂肪代謝的異常，因代謝紊亂導(dǎo)致體內(nèi)的某些內(nèi)分泌激素、細(xì)胞及臟器發(fā)生變化而致病。

肥胖癥與長(zhǎng)期較大量攝入高碳水化合物密切相關(guān)。肥胖癥起因于長(zhǎng)期的能量攝入超量，故需長(zhǎng)期控制能量的攝入和增加能量的消耗，才能予以糾正。碳水化合物是主要能源物質(zhì)之一，用以維持人體器官的正常能量代謝。膳食碳水化合物供給要合理，如量過(guò)多或過(guò)少，都將影響機(jī)體能量的代謝。

脂肪細(xì)胞常被認(rèn)為是脂肪的貯存地，同時(shí)也是一種內(nèi)分泌細(xì)胞，通過(guò)肥大和增生兩種形式進(jìn)行調(diào)節(jié),將過(guò)剩的能量以甘油三酯形式貯存于脂肪細(xì)胞。脂肪細(xì)胞體積增大與數(shù)目增多，脂肪組織的脂蛋白脂酶活性升高，使甘油三酯進(jìn)入細(xì)胞的能力提高，從而脂肪的合成也加強(qiáng)。

3 臨床表現(xiàn)

肥胖者的特征是身材外型顯得矮胖、渾圓，臉部上窄下寬，雙下頦，頸粗短，向后仰頭枕部皮褶明顯增厚。胸圓，肋間隙不顯，雙乳因皮下脂肪厚而增大。站立時(shí)腹部向前凸出而高于胸部平面，臍孔深凹。短時(shí)間明顯肥胖者在下腹部?jī)蓚?cè)、雙大腿和上臂內(nèi)側(cè)上部和臀部外側(cè)可見(jiàn)紫紋或白紋。兒童肥胖者外生殖器埋于會(huì)陰皮下脂肪中而使陰莖顯得細(xì)小而短。手指、足趾粗短，手背因脂肪增厚而使掌指關(guān)節(jié)突出處皮膚凹陷，骨突不明顯。輕度肥胖可無(wú)任何自覺(jué)癥狀，中重度肥胖者則多有怕熱，活動(dòng)能力降低，甚至活動(dòng)時(shí)有輕度氣促，睡眠時(shí)打鼾，關(guān)節(jié)痛、肌肉酸痛、焦慮、憂郁等。

4 診斷

肥胖癥的評(píng)估包括測(cè)量身體肥胖程度、體脂總量和脂肪分布，診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外尚未統(tǒng)一。2003年《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南(試用)》以BMI值≥24 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖；男性腰圍以≥90 cm和女性腰圍≥80 cm為腹型肥胖。2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)建議代謝綜合征中肥胖的標(biāo)準(zhǔn)定義為BMI≥25 kg/ m2。應(yīng)注意肌肉發(fā)達(dá)的人可過(guò)重卻不伴脂肪增加，不應(yīng)該按機(jī)械的標(biāo)準(zhǔn)被視為肥胖。

5 鑒別診斷

主要與繼發(fā)性肥胖疾病相鑒別，如皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能減退癥、下丘腦性肥胖及多囊卵巢綜合征等。藥物引起有服用抗精神病藥、糖皮質(zhì)激素等病史。

6 治療

治療的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)是減少熱量攝取及增加熱量消耗。強(qiáng)調(diào)以行為、飲食、運(yùn)動(dòng)為主的綜合治療及個(gè)體化質(zhì)量，必要時(shí)輔以藥物或手術(shù)治療。繼發(fā)性肥胖癥應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療。各種并發(fā)癥及伴隨病應(yīng)給予相應(yīng)的處理。

7 預(yù)防

應(yīng)做好宣傳教育工作，鼓勵(lì)人民采取健康的生活方式，盡可能使體重維持在正常范圍內(nèi)；早期發(fā)現(xiàn)有肥胖趨勢(shì)的個(gè)體，并對(duì)個(gè)別高危個(gè)體具體進(jìn)行指導(dǎo)。預(yù)防肥胖應(yīng)從兒童時(shí)期開(kāi)始，尤其是加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的健康教育。