胰島素抵抗

張微

(中國醫科大學附屬第四醫院內分泌科，沈陽 110032)

胰島素抵抗是指胰島素作用的靶組織和靶器官，主要肝臟、肌肉和脂肪組織對胰島素生物作用的敏感性降低，使胰島素促進葡萄糖攝取和利用的效率下降，機體代償性的分泌過多胰島素產生高胰島素血癥，以維持血糖的穩定。胰島素抵抗是MS的中心環節。

1998年7 月WHO將胰島素抵抗綜合征定義為：①胰島素抵抗；②糖耐量異常；③血壓≥160/90 mmHg；④甘油三酯≥1.7 mmol/L；⑤向心性肥胖；⑥體重指數BMI＞30 kg/m2；⑦腰臀比男性＞0.9、女性＞0.85；⑧高尿酸血癥；⑨微量白蛋白尿。一個個體存在糖尿病或糖耐量減退及或胰島素抵抗，并同時具有兩項以上組合，可定義為胰島素抵抗綜合征。

1 病因

1.1 遺傳性因素 胰島素抵抗與遺傳缺陷高度相關，可分為受體前缺陷，包括胰島素基因突變及胰島素抗體形成；受體缺陷，包括胰島素受體異常，胰島素受體抗體形成；受體后缺陷，如葡萄糖轉運體4(Glut4)基因突變、葡萄糖激酶基因突變和胰島素受體底物基因突變等。

1.2 肥胖 肥胖是導致胰島素抵抗最主要的原因，尤其是中心性肥胖。肥胖主要與長期運動量不足和飲食能量攝入過多有關，2型糖尿病患者診斷時80%伴有肥胖。

1.3 疾病 長期高血糖、高游離脂肪酸血癥、某些藥物如糖皮質激素、某些微量元素缺乏如鉻和釩缺乏、妊娠和體內胰島素拮抗激素增多等。

1.4 腫瘤壞死因子-(TNF-)增多 TNF-α活性增強可以促進脂肪分解引起血漿游離脂肪酸水平增高，從而導致胰島素抵抗和高胰島素血癥。

1.5 其他 瘦素抵抗和脂聯素水平的降低或活性減弱，骨骼肌細胞內甘油三酯含量增多，β細胞內膽固醇積聚過多造成其功能減退。近年來尚發現脂肪細胞分泌的抵抗素可降低胰島素刺激后的葡萄糖攝取，中和抵抗素后組織攝取葡萄糖回升。

2 診斷

2.1 空腹胰島素 空腹胰島素是反映人群胰島素抵抗的一個較好的指標。

2.2 正常血糖胰島素鉗夾技術 是目前公認的檢測胰島素抵抗的方法，并被認為是評價其他檢測胰島素抵抗方法的金標準。

2.3 胰島素抑制試驗 是一種簡單、易行的方法，但是結果不如鉗夾法精確。

2.4 微小模型法 微小模型技術(MMT)是利用計算機模擬機體血糖與胰島素動力代謝的關系，而同步計算出表示胰島素抵抗程度的胰島素敏感性指數(ISI)和不依賴胰島素作用的葡萄糖自身代謝效能(SG)。

2.5 葡萄糖耐量試驗同時測胰島素釋放曲線 此類方法的共同優點是與阻斷葡萄糖-胰島素反饋法比，沒有干擾葡萄糖-胰島素反饋的生理機制；與激發葡萄糖-胰島素反饋法中的葡萄糖耐量試驗相比，是更符合生理性的試驗。

3 治療

一般原發性或遺傳性胰島素抵抗尚無行之有效的治療方法。但對一些具有發生胰島素抵抗的高危人群如有糖尿病家族史的一級親屬、有高血壓、高血脂家族史和出生時低體重兒或存在宮內營養不良史的人群，尤應注意在其后天生命過程中避免肥胖，以盡可能預防胰島素抵抗的發生。對已表現為胰島素抵抗的人群，應根據不同的人群采取不同的方法減輕導致或加重胰島素抵抗的因素，同時對個體所具有的代謝綜合征不同組分進行個體化治療。

3.1 加強運動，控制飲食 肥胖者者強調合理的飲食計劃，降低體重。同時，進行長期科學的、有規律的運動，使體重降低。

3.2 胰島素增敏劑 雙胍類、噻唑烷二酮藥物是胰島素增敏劑，可使2型糖尿病胰島素抵抗減輕。

3.3 控制血糖 對輕、中度肥胖或超重的2型糖尿病患者，可選擇噻唑烷二酮衍生物、雙胍類藥物、α葡萄糖苷酶抑制劑。另外，應用磺脲類藥物或胰島素治療的2型糖尿病，如血糖控制不理想，可根據具體情況聯合上述抗高血糖藥物，能起到協同降血糖作用。

3.4 個體化選擇降血壓藥物 許多高血壓患者常伴有胰島素抵抗，利尿劑和β受體阻滯劑可能加重胰島素抵抗，對糖代謝有不良影響，避免長期大劑量應用。鈣離子拮抗劑對糖代謝無不良影響；α受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑在降血壓同時，輕度改善胰島素抵抗，可能在一定程度上降低高血壓患者發生糖尿病的危險。

3.5 糾正脂代謝紊亂 脂代謝紊亂，如高甘油三酯和高游離脂肪酸血癥等與胰島素抵抗密切相關，高甘油三酯血癥和高游離脂肪酸血癥進一步加重胰島素抵抗，應用調脂藥物改善脂代謝可以減輕胰島素抵抗。

3.6 補充微量元素 微量元素如鉻和釩的缺乏，可能與胰島素抵抗有關，飲食適當補充三價鉻離子和微量元素釩有利于胰島素抵抗的減輕。