吳育羅 涂海旋 官哲

乳腺癌是女性常見腫瘤之一, 隨著我國人口的老齡化,老年女性乳腺癌發病率越來越高。隨著女性卵巢功能的減退,雌激素分泌量明顯下降, 與年輕的乳腺癌相比, 老年女性乳腺癌有其特有的臨床特點及生物學特征, 然而針對老年人的臨床研究較少, 在治療方面, 缺乏相應的指南, 乳腺癌本身、生理年齡、一般狀況、基礎疾病情況均影響老年患者的預期壽命及對治療的選擇產生影響［1］。本研究分析老年性乳腺癌的特點及預后影響相關因素, 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年1月～2014年1月本院治療的121例老年女性乳腺癌患者, 年齡60～86歲, 平均年齡71歲,所有患者均經手術或者B超引導下病理組織學確診。

1. 2 方法 分析患者臨床資料, 內容包括年齡、腫瘤分期、病理類型、基礎疾病、治療方式及療效等。121例患者中接受手術治療95例, 接受輔助化療77例, 內分泌治療85例, 輔助區域放療17例。輔助化療方案為多西他賽65～70 mg/m2+環磷酰胺500 mg/m2或紫杉醇單藥治療等。內分泌治療采用來曲唑2.5 mg/d或阿那曲唑1 mg/d。所有患者均從確診時計算生存時間, 隨訪截止至2018年1月, 隨訪時間5～84個月, 中位隨訪時間45個月。

1. 3 觀察指標 分析患者臨床特點、病理特點及免疫組化、生存情況和影響預后的因素。

2 結果

2. 1 老年乳腺癌患者臨床特點 121例患者中, 首發癥狀發現乳房腫塊為主81例, 腋窩腫塊為主16例, 乳頭溢液為主16例 , 乳房皮膚破潰為主 8例。60～69歲 62例, 70～79歲51例, ≥80歲8例。合并有1種或多種基礎疾病的患者有68例, 其中糖尿病36例, 高血壓42例。按TNM分期T1期25 例 , T2 期 74 例 , T3 期 14 例 , T4 期 8 例。N0 期 35 例 , N1期40例, N2期或以上46例。遠處轉移15例。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者分別為25、41、40、15例。

2. 2 老年乳腺癌患者病理及免疫組化 121例患者中, 浸潤性導管癌90例, 浸潤性小葉癌11例, 黏液腺癌9例, 腺樣囊性癌7例, 乳頭狀腺癌4例。ER陽性者73例, PR陽性者68 例 , ER/PR 陽性者 85 例 , HER2(++ 或 +++)者 21 例 , 基底樣型25例。

2. 3 老年乳腺癌患者治療情況及影響預后因素分析 隨訪12個月后6例死亡, 均死于原發?。浑S訪36個月后25例死亡, 其中15例死于原發病, 10例死于非原發病。分析發現,腫瘤大小、淋巴結狀態、分期、脈管瘤栓和是否接受規則治療是影響預后的因素。

3 討論

有資料顯示［2］, 2015年＞60歲乳腺癌占所有新發乳腺癌的30%、死亡病例占53%, 預計比例將繼續增加。然而現有的大型臨床研究很少納入＞60歲的女性, 且缺乏老年乳腺癌系統管理的充足依據。

在臨床特點上：作者發現121例老年乳腺癌中45.5%(55/121)為Ⅲ、Ⅳ期患者, 56.2%(68/121)患者合并有慢性疾病,慢性疾病主要為糖尿病和高血壓。相比于王中華等［3］報道的年輕乳腺癌臨床特點, 老年乳腺癌臨床分期較晚患者及合并慢性疾病患者比例明顯升高, 考慮與老年患者缺乏定期體檢及老年人對乳腺癌知識的匱乏, 導致就診時病期較晚有關。老年患者合并慢性疾病尤其是心腦血管疾病患者比例高, 合并慢性疾病常影響治療方式的選擇, 嚴重的合并癥甚至直接威脅生命, 本組患者中有10例死于非原發病。心腦血管疾病是否是老年乳腺癌發病危險因素值得流行病學進一步研究。對老年女性進行乳腺癌相關知識宣教、普查及健康生活方式指導非常必要, 這是提高早診率及治愈率的關鍵。

在病理特點上：相比于年輕乳腺癌, 病理類型亦以浸潤性導管癌為主74.4%(90/121)；不同的是老年乳腺癌激素受體陽性患者比例較高, 本組中ER/PR陽性者70.2%(85/121), 這同Engels等［4］報道一致, 隨著年齡增加, 雌激素受體表達逐漸增加, HER2過表達型、基底樣型比例下降, 有較低的增生指數, 組織學低風險的腫瘤如黏液癌比例更高, 本組中黏液腺癌7.4%(9/121)。

老年乳腺癌臨床特點及治療方式的選擇對預后影響因素分析：大多數的研究結果表明［5-8］, 腫瘤大小、淋巴結狀態和脈管瘤栓是獨立的預后指標, 本研究亦證實了這一點。本篇重點討論老年人基礎疾病及治療方式的選擇對預后產生的影響。盡管老年乳腺癌通常具有良好的生物學特征, 但常因老年人對疾病認識不足、合并有基礎疾病、對治療不良反應的擔心、患者家屬和(或)者患者本人依從性差、治療不足,而致預后較差。Patnaik等［9］組織的一項納入64034例老年乳腺癌患者的大型研究發現老年患者的基礎疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、心肌梗死、外周血管疾病、慢性腎臟病等13種)與總生存降低、死亡率升高相關, 并發現存在1種基礎疾病的Ⅰ期患者的生存率等于甚至劣于無基礎疾病的Ⅱ期患者。本組患者中有10例未能做抗腫瘤治療而死于非原發病,顯示嚴重的基礎疾病是老年乳腺癌的預后不良因素之一。內分泌治療因其不良反應少、有效已成為老年激素受體陽性乳腺癌最重要的治療手段。美國一項薈萃研究證實他莫昔芬輔助內分泌治療降低了老年乳腺癌28%復發率和21%死亡率,建議對老年激素受體陽性乳腺癌行內分泌治療［10］。老年乳腺癌患者內分泌治療后相關的骨密度減少、骨折風險增高是臨床普遍面臨的問題, 本組患者中常規囑補充維生素D、鈣劑及監測骨密度, 必要時雙磷酸鹽干預, 僅有1例發生骨相關事件。近年來內分泌治療進展很快, 隨著雌激素受體下調劑氟維司群、CDK4/6抑制劑等上市, 必將給老年患者帶來更多的臨床獲益。

輔助化療分析：老年患者由于預期壽命及高血壓、冠心病等合并癥的存在, 影響了化療藥物的選擇, 甚至有些患者因此而放棄化療, 研究發現老年乳腺癌完成3程或以上化療比例明顯降低, 然而研究發現年齡相同的患者積極接受治療的結果存在較大差異。本研究中對于具有ER、PR陰性、HER2過表達或激素受體陽性、淋巴結轉移、脈管瘤栓、組織學分級Ⅲ級、高增殖指數等預后不良因素的患者, 在知情同意下均建議行輔助化療。在化療方案選擇上, 作者參考了CALGB40101研究, 該研究提示對于年齡＞50歲, 淋巴結數量＜4枚, 紫杉單藥不劣于多柔比星聯合環磷酰胺(AC)方案,本研究中接受化療的患者未出現嚴重不良反應。

老年女性乳腺癌患者同年輕患者相比具有獨特的臨床及病理特點, 除了手術和內分泌治療外, 化療也是有效的治療手段, 今后應積極探索針對老年乳腺癌的安全、有效化療方案, 以及應積極探索如何篩選出化療獲益人群。此外, 臨床應注意減輕相關因素對預后產生不利影響。