支架置入:治療惡性膽道梗阻

　　2010年7月，83歲的劉老漢因心力衰竭走完了一生。
　　事情的緣由是這樣的。2008年11月，劉老漢自覺渾身無力，身體消瘦，厭食，特別是不喜歡進食油膩食物。家人也發現劉老漢皮膚發黃，認為劉老漢得了肝炎，送醫院檢查。結果使家屬大吃一驚：平素身體健康的劉老漢竟然得了晚期膽管癌，腹腔內淋巴結廣泛轉移，劉老漢總膽紅素430uoml/l、直接膽紅素為230umol/l，谷草轉氨酶330IU/L、谷丙轉氨酶227IU/L，肝功能受損嚴重。北京多個大醫院的外科大夫一致認為劉老漢的膽管癌已擴散，無法進行根治性手術；且劉老漢平素患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能差，連姑息性手術也無法實施；黃疸越來越高，如果不能及時解除膽道梗阻，膽道壓力會越來越大，肝細胞損傷越來越重，膽紅素逆流入血，最終導致肝功能衰竭而死亡，余下壽命最多半年。
　　家屬不愿相信父親竟然只有幾個月的壽命，他們找到了北京大學首鋼醫院普外一科劉京山教授。
　　劉京山教授認真看過病人，仔細閱讀了劉老漢的腹部增強CT、MRCP片，同意其他醫院外科大夫的看法：劉老漢已經喪失了手術機會。但這并不是說，沒有任何治療方法，可以對患者進行膽道引流手術。內鏡下支架置入內引流術能有效解除膽道梗阻，重建正常的膽汁引流，改善患者的生活質量，延長生命。
　　結合劉老漢的情況，年齡大，心肺功能欠佳，清醒狀態進行十二指腸鏡反應過大的話，容易引起心腦血管意外，因此，同麻醉科何農教授商議后，決定行無痛十二指腸鏡。
　　無痛十二指腸鏡，其實就是在麻醉狀態下進行十二指腸鏡檢查，即由麻醉醫生根據檢查要求及病人情況選擇麻醉方式，進行生命體征監測，并給予靜脈麻醉藥物以消除患者緊張的情緒，使內鏡檢查在安全、無痛苦、低應激、無不良記憶下進行。許多患者被注射麻醉藥物10～20秒鐘就進入于夢鄉。檢查結束時，麻醉醫生收住藥物，輕輕叫一聲，患者就從“夢中”醒來。患者往往對檢查中的不適沒有什么印象，睡得特別香。
　　十二指腸鏡手術的時間到了。劉老漢安靜地側躺在手術臺上，做好相應的術前準備，何農教授開始對劉老漢進行靜脈麻醉。麻醉成功，劉老漢安靜地進入夢鄉。
　　此時，劉京山教授在趙期康副主任醫師的協助下，開始插入十二指腸鏡。十二指腸鏡順利地通過咽喉部、賁門、幽門這些十二指腸腸鏡通過困難的部位，到達十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，插入導絲，進入膽總管后，順導絲插入造影導管。
　　造影提示，劉老漢膽總管中段狹窄明顯，膽汁不能通過，狹窄段長約4cm。
　　結合造影特點及術前CT、MRCP結果，兩位醫生再次確認了膽總管下段癌的診斷，并決定行膽道支架置入術。順導絲置入支架，到達位置后釋放支架，支架在膽管內釋放，金黃色的膽汁從膽總管源源不斷地流入十二指腸內。
　　手術順利結束，劉老漢就像睡了一覺，很快清醒過來，醒后連問手術怎么還沒做啊，把家屬們都逗樂了。
　　術后第一天，患者膽紅素、轉氨酶下降明顯；術后第二天，查看患者膽道支架位置正常，支架撐開好；術后第四天，食欲良好，無疼痛等不適，劉老漢出院了。
　　術后一個月，劉老漢復查的膽紅素、轉氨酶基本恢復正常，精神、飲食恢復良好，直到今年7月，劉老漢因心力衰竭去世，期間黃疸、肝功能一直接近正常。劉京山教授延長了劉老漢一年多的生命。
　　
　　惡性膽道梗阻是近年來臨床常見疾病，主要病因是胰頭癌、膽管癌、肝門部膽管癌、膽囊癌。手術是首選方法，但手術創傷大，需要切除胃、十二指腸、膽囊、胰頭等多個器官，并且需要重建胃腸道、膽管、胰管，手術并發癥多，并且由于惡性膽道梗阻早期癥狀隱匿，大多數惡性梗阻性黃疸確診時已喪失外科根治性手術機會，且多數為一般情況較差的老年患者，同時合并肝功能和凝血機制改變，手術危險性很大。
　　內鏡下支架置入內引流術能有效解除膽道梗阻，改善了患者的生活質量，延長生命。
　　傳統對于惡性膽道梗阻的患者基本采用手術或經皮經肝膽道引流術（PTCD）的方法。多數惡性膽道梗阻患者為老年人。由于膽汁淤積導致高膽紅素血癥和內毒素血癥損傷肝、腎等重要臟器，對手術及麻醉的耐受性差，手術風險極大。而PTCD因其有創傷、容易脫落、引流范圍局限、導致膽汁丟失、容易引起膽道感染等缺陷，臨床應用受到很大限制。而內鏡下支架置人內引流術，重建了膽道的生理通道，無膽汁丟失，符合生理狀態。
　　目前，膽道支架置入術已成為治療惡性膽道梗阻的重要方法。
　　
　　劉京山，北京大學首鋼醫院副院長，普通外科教授、主任醫師，科主任。享受國務院政府特殊津貼專家。多年從事肝膽外科工作，對肝膽疾病特別是膽囊疾病和復雜肝內外膽管結石的治療有豐富的經驗，應用十二指腸鏡技術治療膽總管結石、膽道惡性梗阻，在術后經皮纖維膽道鏡取石治療復雜肝內外膽管結石、纖維膽道鏡保膽取石（息肉）方面積累了豐富的經驗。出診時間：周一下午，北京大學首鋼醫院普外科專家門診。
　　
　　趙期康，北京大學首鋼醫院普外一科副主任、副主任醫師。在肝膽腫瘤、胃癌、大腸癌、乳腺癌的治療方面有較高造詣，尤其擅長十二指腸鏡下微創保膽取石術、微創保膽息肉切除術。出診時間：周二上午，北京大學首鋼醫院普外科專家門診。