劉竺華運用黃連溫膽湯治療痰熱互結(jié)型脾胃病經(jīng)驗總結(jié)

白懷娟，通信作者：劉竺華

(1.山西中醫(yī)藥大學，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山西 太原 030024)

劉竺華，山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院脾胃科主任醫(yī)師，從醫(yī)20余年，對中醫(yī)藥治療消化系統(tǒng)疾病有獨到的見解，擅長運用黃連溫膽湯治療痰熱互結(jié)型脾胃病，且臨床療效確切。

現(xiàn)代社會由于生活環(huán)境及飲食習慣的改變和多樣化，如嗜食肥甘厚味、吸煙、飲酒等，脾胃受損，日久蘊痰生熱，所以臨床中辨證屬于痰熱互結(jié)型的脾胃病患者不在少數(shù)。針對痰熱互結(jié)型脾胃病，尤其在癥狀方面表現(xiàn)為干嘔惡心及胸骨后不適的患者，運用黃連溫膽湯化痰清熱、清膽和胃，往往可獲良效。

1 對黃連溫膽湯的認識

黃連溫膽湯見于清·陸廷珍所著的《六因條辨》，由溫膽湯加黃連組成，具有化痰清熱、清膽和胃的功效。藥物組成包括黃連、半夏、竹茹、枳實、陳皮、茯苓、甘草、生姜、大棗。其中黃連清熱瀉火，小劑量運用可達到健胃的作用[1]，還可以治療下利、嘔吐、心下痞、腸鳴等癥[2]。半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)，可以治療嘔吐、反胃、胸脘痞悶、梅核氣等[3]。竹茹清熱化痰，除煩止嘔。枳實破氣除脹，消積導滯，現(xiàn)代藥理研究證實其具有興奮胃腸道平滑肌的作用。陳皮理氣化痰，燥濕健脾，用于治療腹脹、反酸、噯氣、惡心嘔吐等消化道不良等癥狀[4]。現(xiàn)代藥理研究證實水煎陳皮對唾液腺的分泌有促進作用[5]。茯苓健脾滲濕，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載茯苓“主胸脅逆氣憂恚,止煩滿”。

清·陳修園《醫(yī)學三字經(jīng)》談及：“蓋胃為水谷之氣，不能如霧上蒸于肺而輸諸臟，只是留積于胃中，隨熱氣而化為痰。”劉竺華主任醫(yī)師認為不良的飲食生活習慣及氣候環(huán)境，飲食肥甘厚味、飲酒吸煙、熬夜、壓力過大或暑濕傷及中焦脾胃，外濕與內(nèi)濕膠著纏綿，蘊濕生熱，久而成痰，痰熱互結(jié)，臨床多表現(xiàn)為嘔惡呃逆、胸骨后不適、胃灼熱、口苦吞酸、便秘、心煩、苔黃厚膩、脈弦滑。針對這一證型的脾胃病，劉竺華主任醫(yī)師從辨病與辨證結(jié)合出發(fā)，治療時遵循標本兼治的原則，既需要緩解當前患者的不適癥狀，從標出發(fā)，降逆和胃，理氣除脹，又需要從本出發(fā)，杜絕此證之源，以化痰清熱、清膽和胃。

2 病案舉例

(1)患者，男，32歲，2017年3月27日初診。因“納差、惡心3 d”前來就診。癥見患者進食后胃脘部憋脹，伴有燒灼感，偶有噯氣，口苦，口干不欲飲，無吐酸，無胃脘部畏寒，眠可，大便每日1次，不干，小便可，舌紅苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)檢查肝功能、腹部B超均無異常，胃鏡顯示：慢性淺表性胃炎。組方：黃連片3 g，茯苓10 g，竹茹10 g，枳實10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，炒神曲30 g，焦山楂10 g，連翹10 g，萊菔子15 g，炒雞內(nèi)金30 g，炒麥芽30 g，炒谷芽30 g，甘草片6 g，青皮12 g，紫蘇梗10 g，4劑。水煎服，飯后服，每日兩次。3月31日復診：食欲增強，晨起惡心，食后胃脘憋脹，舌尖紅，苔黃，脈滑，上方繼服3劑。4月4日三診：納可，無惡心，舌淡紅，苔白膩，脈弦，二便可，上方加佩蘭10 g，7劑。后電話隨訪，已無明顯不適之感，囑患者少吃甜食辛辣，勿熬夜，多運動，不適隨診。

按語：患者體型肥胖，中醫(yī)強調(diào)“肥人多痰多濕”，痰濕中阻，阻礙氣機運行，加之脾胃納運失職，食谷不化，故患者納差，進食后胃脘部憋脹。脾胃升降失常，清氣不升，濁氣不降，故患者出現(xiàn)惡心。痰濕郁久化熱，濕熱熏蒸于肝膽，膽汁上泛則口苦。肝胃郁熱則胃灼熱。舌紅苔黃膩、脈弦滑均為痰熱互結(jié)之象。方選黃連溫膽湯化痰清熱、清膽和胃，原方去姜棗的原因為患者口干不欲飲，胃脘部燒灼感熱象明顯，姜棗性熱故去。炒神曲、焦山楂、連翹、萊菔子、炒雞內(nèi)金、炒麥芽、炒谷芽可清熱消食和胃，開胃化食。其中有保和丸和焦三仙的變通運用，焦三仙中神曲、麥芽皆用炒制，因炒制更偏于醒脾開胃，而焦制更善于消食止瀉，該患者未見明顯的大便異常，故炒用。炒神曲、焦山楂、炒雞內(nèi)金、炒麥芽、炒谷芽均為消導之藥，若長期使用，有損脾胃之生發(fā)，故不可常用，而對于素體脾胃虛弱的患者一般不用。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》用炒雞內(nèi)金消食化積，同時善消有形之瘀積，與焦山楂等消導藥同用，可緩解傷正之損。青皮理氣化滯，除痞滿。紫蘇梗降逆下氣。三診時，患者癥狀已基本消失，唯有苔白膩，脈弦滑，考慮患者體內(nèi)仍有殘余濕邪留存，故加佩蘭化濕醒脾和胃。3次就診，方證契合，故能奏效。

(2)患者，男，39歲，2017年5月9日初診。因“胃脹伴胸骨后不適5 d”前來就診。1個月前食糖醋里脊后即出現(xiàn)胃部及胸骨后不適，自服奧美拉唑，服藥后即出現(xiàn)嘔吐，納差不欲飲，口中黏滯不苦，平素大便干，次數(shù)少，量少，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)。既往有腎衰病史。胃鏡顯示：慢性淺表性胃炎。組方：黃連片6 g，茯苓10 g，竹茹12 g，枳實10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，生姜3 g，神曲30 g，萊菔子30 g，7劑。并予以生大黃10 g煎煮后灌腸100～200 mL。5月16日復診，胃脹及胸骨后不適減輕，偶有反酸，納可，無口中黏滯，大便可，效不更方，前方加煅瓦楞子30 g，7劑。6月11日電話隨訪，諸癥均好轉(zhuǎn)，囑患者注意忌食肥甘厚味，甜食辛辣，作息規(guī)律，適量運動，不適隨診。

按語：患者既往有腎衰病史，平素脾腎虛弱。因腎陽溫煦蒸騰作用減弱，影響脾運化水谷精微及運化水液的功能。糖醋里脊為甜食，肥甘厚味易釀濕生熱，日久積聚化為痰濁，因脾虛納運失職，故納差，口中黏滯。脾升降失司，水運失職，水濕內(nèi)停，進而產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物，清氣不升，濁氣不降，故嘔吐，大便干，次數(shù)少，量少，或水濕停聚于中焦，氣機不暢，故胃脘部及胸骨后不適。水濕痰濁積聚，化熱傷津，故口干不欲飲。舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)為痰熱互結(jié)之象。縱觀此證，患者多表現(xiàn)痰熱互結(jié)之象，故治療重點仍是化痰清熱，考慮患者素體脾腎兩虛，選方用藥不可過用大辛大熱或過于苦寒甘寒滋膩之劑，因大辛大熱易傷胃陰，甘寒苦寒之劑又易損傷脾陽，滋膩之品又礙脾之運化，影響飲食和氣機的暢行。故選用黃連溫膽湯化痰清熱、清膽和胃，神曲開胃消食，萊菔子降氣消食，使大便通暢。同時給予大黃10 g 灌腸，其目的是吸附毒素，改善腎功能，臨床觀察中未發(fā)現(xiàn)大黃灌腸的不良反應[6]，因此在門診上使用既安全可靠又價格低廉。二診時，患者胃脹及胸骨后不適減輕，方藥對癥，但偶有反酸，故加煅瓦楞子制酸和胃。

3 小結(jié)

近年來，人們的生活及飲食習慣發(fā)生了很大改變，辛辣飲食，肥甘厚味，飲酒吸煙，起居失宜，熬夜久坐，傷及脾胃，進而蘊濕生痰化熱，痰熱互結(jié)。現(xiàn)代社會人們工作環(huán)境發(fā)生改變，壓力增大，情緒緊張，且懶于運動，氣機阻滯，痰濕瘀積化熱；外界氣候環(huán)境改變，氣候變暖，空氣污染，人體受外界的影響，體質(zhì)有所改變，抗邪能力降低。劉竺華主任醫(yī)師在20余年的臨床中，使用黃連溫膽湯治療痰熱互結(jié)型脾胃病療效較好。如熱象明顯者去生姜、大棗，加連翹；食欲差者加炒二芽、炒神曲、炒雞內(nèi)金等；失眠者加龍骨、牡蠣、合歡皮、首烏藤等；頭暈屬肝陽上亢者加鉤藤；便秘或大便不暢者加萊菔子、酒大黃、檳榔等；女性月經(jīng)將至或月經(jīng)期加益母草；氣血虧虛者加黃芪、當歸、太子參、麥冬、五味子；濕邪居中加平胃散；伴有肝郁氣滯證、脅肋不適或情志抑郁者，加四逆散或青皮、香附理氣化滯；腹部畏寒者酌加桂枝、片姜黃。另外，口味異常、口臭者可以用荷葉、藿香、竹葉泡水服。劉竺華主任醫(yī)師強調(diào)，黃連的用量不宜過大，一般3 g左右，因黃連性苦寒，中醫(yī)強調(diào)“苦寒敗胃”，用量過大恐傷脾胃之陽，影響脾胃運化，變生他證。綜上所述，臨床上針對痰熱互結(jié)型慢性淺表性胃炎及相關(guān)脾胃病，遵循吾師治病原則，借鑒使用黃連溫膽湯，可獲良效。