從《醫家秘奧》看慎齋辨證

吳煥波，朱翠翠

(1.焦作市衛生醫藥學校，河南 焦作 454000；2.山東省慶云縣人民醫院，山東 德州 253000)

周之干(1508—1586)，號慎齋，安徽宣城人，明末著名醫家。其精通脈診，重視調治脾胃，擅長內傷雜病的治療，著有《慎齋三書》《脈法解》。有門人整理《慎齋醫案》《慎齋遺書》《醫家秘奧》等著作。本文對《醫家秘奧》中的一些辨證思想做簡要探析。

1 陰陽并重，以陽為要

周氏精研《黃帝內經》，善于吸取各家之長，認為必先明陰陽，陰陽并重，不可偏廢。《醫家秘奧》云：“一分陽氣未絕，不至于死，一分陰氣未盡，亦不至于死。蓋孤陽不生，孤陰不長也。”[1]64陰陽平衡，不偏不亢，才能保證人體各臟腑器官功能活動的正常進行。陰虛或陽虛，陽亢或陰凝，陰陽任何一方的偏虛或偏亢都會影響另一方正常功能的發揮。

“人身以陽氣為主，用藥以扶陽為主。”在強調陰陽并重的前提下，又指出了陽氣的主導作用。“陽氣生發，陰氣皆化為血，陽氣不足，陰氣皆化為火。”“陽氣所到之處，斷無生病之理。”以陽氣的有無，判斷疾病的轉歸及生命的存亡。

2 四診合參，尤善脈診

周氏診治疾病強調四診合參，《慎齋遺書》指出：“醫家臨證要分明，察色觀神視死生，腹痛按知虛與實，還憑驗舌聽聲音。”且對于脈診論述頗精。《內經》云：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”以脈之有力無力來辨別內傷虛損病證。周氏善于運用左右手陰陽循行、臟腑間的五行生克關系等多方面解釋脈象：“凡脈左手血中之氣，右手氣中之血。”[1]1他根據脈象辨氣血，認為左脈雖屬血分，而氣實統之；右脈雖為氣分，而血實生之。“尺脈浮沉俱有力，宜下……寸脈浮沉俱有力，宜汗。”[1]13

“右手寸肺脈旺，左手尺腎脈亦旺，清肺為主，生脈散加當歸。”[1]5右寸屬肺，肺脈旺是金被火克，求救于子，腎屬水，為肺之子，而腎脈亦旺，知腎水原有不足，用生脈散保肺，加當歸滋腎。這種依據脈象表現分析疾病的方法對臨床具有明確的指導意義。

3 詳查病因，辨證論治

在治療上，周氏提出“醫者必先審其起病之由”。如：“一女人心口右邊作痛，引背及兩脅，詢之幼時為人當背一拳，此血凝氣滯也。以靈脂、蒲黃半生半炒各五錢，乳香、沒藥炙去油，當歸各一兩，肉桂三錢，酒下二錢，服盡愈。”[1]95醫案所記甚為簡略，但審病求因的思想卻值得后世醫家學習。

《慎齋遺書》中更立“辨證施治”一篇，專述辨證之重要，明確指出：“見病醫病，醫家大忌……若見一證，即醫一證，必然有失，惟見一證，而能求其證之所以然，則本可識矣。”深刻地闡明了辨證施治乃治病之精髓。周氏創立了“理、固、潤、澀、通、塞、清、揚、逆、從、求、責、緩、峻、探、兼、候、奪、寒、熱、補、瀉、提、越、應、驗”二十六字元機，這是慎齋先生畢生臨床經驗之精髓所在[2]。

4 調治臟腑，重視脾腎

周氏強調脾胃的升發之氣對人體的作用[3]。脾土者，生萬物而法天地，為人身后天之本。“五臟一有所亢，皆不能無累及于脾，脾有累，則后天氣傷，后天傷，則先天不能成其生生之氣。”“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無一失。”“補脾陰不足，四君子加山藥以主之。”[1]16其對脾胃內傷理論的發揮，在于闡明脾胃的升發與陰火及氣血的關系。升發脾胃陽氣要善于靈活運用補中益氣湯，清氣升，則濁氣自降。周氏在前人的基礎上，提出了補脾陰的證治方藥，豐富和發展了東垣的脾胃內傷學說[4]。

《慎齋遺書》又云：“人生之來，其原在腎；人病之來，亦多在腎，腎者，命之根也。腎脈不傷，危也可許其生也。腎脈有傷，安也亦慮其危。蓋腎傷則先天傷，而后天之胃無根，亦必受害。”指出腎為人身之根本，危急重病，必及根本，善用六味丸、八味丸補腎中真陰、真陽。在對內傷虛損性疾病的辨證治療上，周氏重視疾病發展過程中脾、腎與真陰、真陽的重要性，值得我們研究學習，并對指導臨床也有許多裨益[5]。

5 處方用藥，靈活化裁

周氏強調處方用藥需明辨病機，根據病情需要選擇合適的君藥。《慎齋遺書》言：“凡用藥須擇一味為主帥，其余分佐使而驅用之。”“凡用藥必須求得君藥。如渾身脹痛，羌活為君；血病，當歸、肉桂為君；氣虛，人參為君；表虛，黃芪為君。”根據病位所在選擇適當的藥物進行治療，“如納氣用地黃，脾病用茯苓，肺病用參，肝病用白芍，肺火用門冬，心火用川連，膽火用黃芩，腎火用澤瀉，小腸用木通，大腸用萆薢，膀胱用羌活，有其證，不可不用其藥也”。

在方劑的運用上，善抓主癥，靈活化裁。“凡用補中益氣湯，內傷至要之藥也，三四帖后，或中氣虛寒，覺腹中痛，理中湯；中氣不調，郁郁不疏，或微脹氣滯，調中益氣湯；心神不安，恍惚汗出，歸脾湯，此內傷調理必用之藥也。上焦兩脅有病，俱是風熱郁火，必加疏風散火之藥。唯中焦、下焦有病，干姜、肉桂可重用。”[1]83“補中益氣湯若欲下達，去升麻、柴胡，加杜仲、牛膝。”[1]76

治療中周氏常依據脈象表現作為辨證處方的依據。“左尺旺，六味地黃湯。左右尺俱旺，亦六味地黃湯。右尺微細，八味地黃丸。左右尺皆微細，亦八味地黃丸。”[1]6“肝脈弦長，脾脈短，是為脾陰不足，宜山藥、蓮子、五味子之類；帶數，中氣不足，宜補中益氣湯。”[1]43他甚至單憑脈象推斷病機開具處方藥，如“應樞，左手沉細，右手細數……人參、白術、茯神、甘草、山藥、黃芪、當歸各等份，蓮肉、元眼肉各七個，水煎服，三十余貼而愈。”[1]101這種憑脈斷病的方法，為后人提供了極為重要的參考依據。

6 小結

周氏一生忙于診療，臨證經驗豐富，一方一藥都蘊含了辨證論治的臨床思維，值得后世臨床工作者繼承發揚。王永炎在《中醫臨床必讀叢書》序言中指出：“中醫治學當溯本求源，古為今用，繼承是基礎，創新是歸宿。”所以，中醫藥工作者需要不斷地從經典醫籍中吸收知識，繼承中醫文化的精華，更好地為人民的身心健康服務。